Bağımlılık tedavisinde en iyi uygulamalara erişimde karşılaşılan zorluklar
Sarah Wakeman'dan madde bağımlılığı tedavisi alan hastalardan birinin öyküsü , onun sürece ve karşılaştığı engellere bakışını yansıtıyor. Sandy takma adını kullanan Sandy, opioidlerle ilk kez lisede spor yaparken geçirdiği bir sakatlığın ardından doktor reçetesiyle tanışmış.
"Oda arkadaşımla uyuşturucu denemeleri yaptıktan sonra daha üniversitedeyken opioid bağımlısı oldum. Çok geçmedeneroin bağımlısı oldum " diyor Sandy.
Birkaç yıl boyunca hayatı düşüşteydi: borçlar, işten çıkarmalar, faturaların ödenmemesi, tutuklanmalar, sürekli rehabilitasyona gitme ve 12 adım programına katıl ma.
Sandy birkaç yıl önce Wakeman'ın muayenehanesine katıldı . Şu anda durumu stabil: buprenorfin alıyor, bir işi, bir dairesi ve hatta yeni bir evcil hayvanı var. Ancak, doktorlar ve psikiyatristler gibi kendisine yardımcı olması gerekenler de dahil olmak üzere çevresindekilerden yaşadığı zorlukları ve güvensizliği anlattı. Şu anda bile eczacılar bazen buprenorfin reçetesini yenilemekten korkuyor , bu yüzden ilaçsız kalmamak için yedek dozları saklıyor ve bunun bağımlılığı olan biri için tehlikeli olabileceğini belirtiyor.
Sosyal damgalanma Sandy 'ninbuprenorfin tedavisindekarşılaştığı zorlukları daha da karmaşık hale getirmektedir. Bu ilaç uzun süreli tedavi için tasarlanmış olsa da, birkaç günde veya haftada bir yeniden doldurulması gereken küçük dozlarda verilmektedir. Daha az motive olsaydı, başarılı olabileceğinden şüphe duyuyor ya da daha az ayrıcalığa sahip olsaydı - sonuçta, 30'lu yaşlarının başında eğitimli beyaz bir erkek olan Sandy, tıp uzmanlarından oluşan bir ailede büyüdü.
Lojistik ve ideolojik olanlar da dahil olmak üzere tedavinin önündeki engeller, kısmen bağımlılıktan muzdarip olan ve toplumun sınırlarında olanlarla ilgilidir. Bağımlılık , evsizlik, yoksulluk, ruh sağlığı bozuklukları, tedavi edilmemiş travma ve ülke genelinde ortaya çıkan yalnızlık salgını gibi diğer sosyal sorunlarla birleşmektedir.
2020 yılında ,COVID-19 salgını nedeniyle , kısmen insanların birbirlerinden ve tedaviden izole edilmesi nedeniyleopioid aşırı dozlarının sayısı önemli ölçüde artmıştır. Kitlesel hapsetme gibi ırkçılık da tedaviye erişimin kısıt lanmasındaönemli bir rol oynamaktadır. Özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nin kırsal kesimlerinde yeterli sayıda uyuşturucu tedavi uzmanı bulunmamakta, bu da temel birinci basamak sağlık hizmetlerinitüm hastalar için erişilemez hale getir mektedir.
Yakın zamana kadar kırsal bölgelerde yaşayan insanların yaklaşık %60'ı buprenorfin reçetesi yazmaya yetkili doktorların bulunmadığı yerlerde yaş ıyordu. Ancak geçen yıl ilacı vermek için özel yetki gerektiren bir yasanın yürürlükten kaldırılmasıyla bu durum değişti. Dr. Elizabeth Afshar'ın bağımlılarla çalıştığı Madison, Wisconsin 'de birçok hasta sadece 30 dakika süren bir randevu almak için her gün uzun mesafeler kat ediyor. Salisbury-Afshar, insanların başka seçeneklerinin olmaması nedeniyle tüm günlerini kliniğe gitmek için harcamak zorunda kaldıklarını belirtiyor.
Dr. Afshar, kırsal bölgelerde bağımlıların ilk bakımını üstlenebilecek birçok birinci basamak hekiminin bunu yapamayacak kadar yoğun olduğunu söylüyor. Herkese ihtiyaç duydukları tedaviyi sağlamak için bu alanda yeterli sayıda kalifiye uzman olmadığını belirtiyor. Bu da pek çok kişinin ihtiyaç duyduğu ilaçlara erişememesine ya da tedaviye devam edememesine yol açıyor.
Pittsburgh'dan Dr. Joudry, ABD sağlık sisteminin uyuşturucu bağımlılarına ve diğer hassas gruplara yardım etmeye hazır olmadığını söylüyor. Teknolojik yeniliklere odaklanmak bazen uyuşturucu salgınının yol açtığı sosyolojik ve ekonomik sorunlardan uzaklaşılmasına neden oluyor. Tıbbi destekli terapi gibi tedavilerin bağımlılıkla ilgili tüm sorunları her zaman çözmediğini unutmamak önemlidir. Bu tür bir tedavinin başarısı, hastayı etkileyebilecek çok çeşitli sosyal ve ekonomik faktörlere bağlıdır.
Dr. Afshar, kırsal bölgelerde bağımlıların ilk bakımını üstlenebilecek birçok birinci basamak hekiminin bunu yapamayacak kadar yoğun olduğunu söylüyor. Herkese ihtiyaç duydukları tedaviyi sağlamak için bu alanda yeterli sayıda kalifiye uzman olmadığını belirtiyor. Bu da pek çok kişinin ihtiyaç duyduğu ilaçlara erişememesine ya da tedaviye devam edememesine yol açıyor.
Pittsburgh'dan Dr. Joudry, ABD sağlık sisteminin uyuşturucu bağımlılarına ve diğer hassas gruplara yardım etmeye hazır olmadığını söylüyor. Teknolojik yeniliklere odaklanmak bazen uyuşturucu salgınının yol açtığı sosyolojik ve ekonomik sorunlardan uzaklaşılmasına neden oluyor. Tıbbi destekli terapi gibi tedavilerin bağımlılıkla ilgili tüm sorunları her zaman çözmediğini unutmamak önemlidir. Bu tür bir tedavinin başarısı, hastayı etkileyebilecek çok çeşitli sosyal ve ekonomik faktörlere bağlıdır.
Nasıl bir fark yaratabiliriz?
Bu deneyim, aşırı doz ölümlerini azaltmak için yeni tedaviler yaratmaya yönelik bilimsel ihtiyacı ortaya koymaktadır. Araştırmalar, halihazırda yaygın olarak kullanılmaya başlanan zarar azaltma müdahaleleri de dahil olmak üzere umut verici birkaç yaklaşım belirlemiştir. Zararazaltmanın uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunabileceği fikrini çevreleyen uzun tartışmalara rağmen , bu yaklaşım hizmet sağlayıcılar ve politika yapıcılar arasında kabul görmüştür.
ABD'nin yanı sıra Kanada ve Ukrayna gibi ülkelerde onlarca yıldır yapılan araştırmalar, bu yaklaşımın hem hayat kurtardığını hem de para tasarrufu sağladığını göstermektedir .
Yavaş ve düzensiz ilerlemeye rağmen, kısmen ACLU'nun bazı eyaletlerde açtığı davaların da etkisiyle, hapishane ve tutukevlerine maddi sağlık desteği (MAT) programları getirmeye yönelik ülke çapında bir girişim ivme kazanmaktadır.
Bu deneyim, aşırı doz ölümlerini azaltmak için yeni tedaviler yaratmaya yönelik bilimsel ihtiyacı ortaya koymaktadır. Araştırmalar, halihazırda yaygın olarak kullanılmaya başlanan zarar azaltma müdahaleleri de dahil olmak üzere umut verici birkaç yaklaşım belirlemiştir. Zararazaltmanın uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunabileceği fikrini çevreleyen uzun tartışmalara rağmen , bu yaklaşım hizmet sağlayıcılar ve politika yapıcılar arasında kabul görmüştür.
ABD'nin yanı sıra Kanada ve Ukrayna gibi ülkelerde onlarca yıldır yapılan araştırmalar, bu yaklaşımın hem hayat kurtardığını hem de para tasarrufu sağladığını göstermektedir .
Yavaş ve düzensiz ilerlemeye rağmen, kısmen ACLU'nun bazı eyaletlerde açtığı davaların da etkisiyle, hapishane ve tutukevlerine maddi sağlık desteği (MAT) programları getirmeye yönelik ülke çapında bir girişim ivme kazanmaktadır.
Adalet İstatistikleri Bürosu'na göre, 2001'den 2018'e kadar eyalet hapishanelerinde aşırı dozda uyuşturucu veya alkoldenölümlerin %600'den fazla arttığı ve 2009'da (ulusal verilerin bulunduğu en son yıl) bu oranın yaklaşık %2 olduğu göz önüne alındığında, bu durumaciliyet kazanmaktadır. Mahkumların üçte biri madde kullanım bozukluklarından muzdariptir. Kuzey Carolina'da 2015 yılında yapılanbir araştırma, cezaevinden yeni tahliye edilenlerin aşırı doz riskinin diğer eyaletlerde yaşayanlara göre 40 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur.
2014 yılında , Wakeman'ın çalıştığıBoston'daki Massachusetts General Hospital, bir hastanın acil servisten kabulü (örneğin aşırı dozdan sonra) ile uzun süreli tedavi arasındaki boşluğu doldurmayı amaçlayan ülkedeki ilk "köprü kliniklerinden" birini açmıştır. Wakeman, bağımlılık tedavisi döneminin, nüksetme veya aşırı doz riskinin yüksek olduğu çok önemli bir zaman olduğunu belirtti.
Hastalar acil servisten taburcu olduktan sonra aynı gün ya da sokakta randevu almadan köprü kliniğini ziyaret edebilir ve buprenorfin tedavisine başlayabilir. Ayrıca psikiyatrik danışmanlık, bir iyileşme programına katılım ve tıbbi bakım alabilirler ve hala uyuşturucu kullanıyorlarsa zarar azaltma yöntemlerini kullanabilirler. Wakeman, isteyenlerin güvende olmak için bir yere ihtiyaç duyduklarında burada oturup bir fincan kahve içebileceklerini ve dinlenebileceklerini belirtti.
2014 yılında , Wakeman'ın çalıştığıBoston'daki Massachusetts General Hospital, bir hastanın acil servisten kabulü (örneğin aşırı dozdan sonra) ile uzun süreli tedavi arasındaki boşluğu doldurmayı amaçlayan ülkedeki ilk "köprü kliniklerinden" birini açmıştır. Wakeman, bağımlılık tedavisi döneminin, nüksetme veya aşırı doz riskinin yüksek olduğu çok önemli bir zaman olduğunu belirtti.
Hastalar acil servisten taburcu olduktan sonra aynı gün ya da sokakta randevu almadan köprü kliniğini ziyaret edebilir ve buprenorfin tedavisine başlayabilir. Ayrıca psikiyatrik danışmanlık, bir iyileşme programına katılım ve tıbbi bakım alabilirler ve hala uyuşturucu kullanıyorlarsa zarar azaltma yöntemlerini kullanabilirler. Wakeman, isteyenlerin güvende olmak için bir yere ihtiyaç duyduklarında burada oturup bir fincan kahve içebileceklerini ve dinlenebileceklerini belirtti.
Sadece Kaliforniya'da birkaç düzine olmak üzere başka yerlerde de köprü klinikler açılıyor ve ilk veriler MAT tedavisinin umut verici göstergelerine yol açtıklarını ve hastaları uzun süreli bağımlılık tedavisine bağladıklarını gösteriyor .Bu etkiler hastanenin diğer bölümlerine de yayılabilir.
Syracuse, NY'den araştırmacılar tarafından yapılan bir çalışmada, köprü kliniğin açılmasından sonraki altı ay içinde acil servis ziyaretlerinin %42 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Çalışmalar ayrıca köprü kliniklerin "klinik olarak karmaşık" vakaları olan hastalar için bakım boşluğunu doldurmaya yardımcı olduğunu göstermektedir: birlikte ortaya çıkan madde bağımlılığı, ciddi akıl hastalığı, evsizlik ve HIV veya hepatit gibi enfeksiyonları olan hastalar.
Birinci basamak hekimlerinin sınırlı olduğu durumlarda, pratisyen hemşireler bakıma erişimin sağlanmasında kilit rol oynayabilir.
2016 itibariyle federal yönetmelikler pratisyen hemşirelerin ve doktor asistanlarının (PA) buprenorfin reçetesi yazmasına izin vermektedir, ancak aşırı doz krizinden en çok etkilenen eyaletler de dahil olmak üzere bazı eyaletlerde yasal kısıtlamalar nedeniyle bu reçete yazılamamaktadır.
Syracuse, NY'den araştırmacılar tarafından yapılan bir çalışmada, köprü kliniğin açılmasından sonraki altı ay içinde acil servis ziyaretlerinin %42 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Çalışmalar ayrıca köprü kliniklerin "klinik olarak karmaşık" vakaları olan hastalar için bakım boşluğunu doldurmaya yardımcı olduğunu göstermektedir: birlikte ortaya çıkan madde bağımlılığı, ciddi akıl hastalığı, evsizlik ve HIV veya hepatit gibi enfeksiyonları olan hastalar.
Birinci basamak hekimlerinin sınırlı olduğu durumlarda, pratisyen hemşireler bakıma erişimin sağlanmasında kilit rol oynayabilir.
2016 itibariyle federal yönetmelikler pratisyen hemşirelerin ve doktor asistanlarının (PA) buprenorfin reçetesi yazmasına izin vermektedir, ancak aşırı doz krizinden en çok etkilenen eyaletler de dahil olmak üzere bazı eyaletlerde yasal kısıtlamalar nedeniyle bu reçete yazılamamaktadır.
Örneğin, Tennessee eyaleti hemşirelerin ve tıp uzmanlarının buprenorfin reçetesi yazmasını kesinlikle yasaklamaktadır, bu da eğitimlerini ve niteliklerini tam olarak kullanamayacakları anlamına gelmektedir. UCSF Health'te madde kullanımı yönetiminin tıbbi yönlerini yönet enSan Francisco'daki California Üniversitesi'ndepsikiyatri hemşiresi uygulayıcısı ve klinik profesörü olanMatthew, özellikle ruh sağlığı alanında ileri uygulama hemşirelerinin madde kullanım bozukluklarını etkili bir şekilde tedavi etmek için gerekli eğitim ve deneyime sahip olduğunu belirtmektedir.
Hemşirelere ve federal sağlık hizmeti sağlayıcılarına reçete yazma yetkisinin verilmesiyle birlikte, hemşireler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ruhsat almak için hekimlerden daha fazla başvuruda bulunmuştur; bu da onların bakım sağlamada daha aktif bir rol üstlenmeye hazır ve istekli olduklarını yansıtmaktadır.
Diğer ülkelerde olduğu gibi metadon bakımının normal sağlık hizmeti ortamlarına yaygınlaştırılması , erişilebilirliğin sağlanmasında önemlibir adım olacaktır. Covid salgınının başlangıcında, metadon kliniklerinin daha fazla eve alınan doza izin vererek ve karantinaya alınan hastaların ilaçlarını aile üyelerinin almasına izin vererek kurallarını gevşetmesi , gelecek için olası değişiklikleri göstermektedir.
Hemşirelere ve federal sağlık hizmeti sağlayıcılarına reçete yazma yetkisinin verilmesiyle birlikte, hemşireler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ruhsat almak için hekimlerden daha fazla başvuruda bulunmuştur; bu da onların bakım sağlamada daha aktif bir rol üstlenmeye hazır ve istekli olduklarını yansıtmaktadır.
Diğer ülkelerde olduğu gibi metadon bakımının normal sağlık hizmeti ortamlarına yaygınlaştırılması , erişilebilirliğin sağlanmasında önemlibir adım olacaktır. Covid salgınının başlangıcında, metadon kliniklerinin daha fazla eve alınan doza izin vererek ve karantinaya alınan hastaların ilaçlarını aile üyelerinin almasına izin vererek kurallarını gevşetmesi , gelecek için olası değişiklikleri göstermektedir.
Kongre 'de görüşülmekte olan Opioid Tedavisine Erişimin Modernleştirilmesi (MOTA) tasarısı, bağımlılık tıbbı ve psikiyatri doktorlarının metadon reçetesi yazmasına izin verecektir. Araştırmalar, hastaların yanlarına daha fazla ilaç alabilmeleri halindeaşırı doz veya kötüye kullanımrisklerinin azaldığını göstermektedir.
MOTA hakkındaki görüşler bağımlılık uzmanları arasında farklılık gösteriyor: bazıları tasarının aşırı doz riskini artırarakçok ileri gittiğine inanırken ,diğerleri erişimi yeterince genişletmediğine inanıyor. New York'taki Bellevue Hastanesi'nin metadon kliniğinde doktor olanRachel Simon, MOTA'yı tedavinin önündeki engelleri azaltmaya yönelik önemli bir ilk adım olarak görüyor. "Metadon etkili bir ilaçtır. Değişim zamanı şimdi " diyor.
Tedaviyi steril tıbbi tesislerden çıkarsak ne olur?
Bazı hastalar için, ilaç tedavisini resmi sağlık hizmeti ortamlarından ayırmak yardımcı olabilir. Bağlam önemlidir ve tedaviyi kültürel açıdan daha özgün hale getirmek, diğer yaklaşımların başarısız olduğu yerlerde başarılı olabilir.
MOTA hakkındaki görüşler bağımlılık uzmanları arasında farklılık gösteriyor: bazıları tasarının aşırı doz riskini artırarakçok ileri gittiğine inanırken ,diğerleri erişimi yeterince genişletmediğine inanıyor. New York'taki Bellevue Hastanesi'nin metadon kliniğinde doktor olanRachel Simon, MOTA'yı tedavinin önündeki engelleri azaltmaya yönelik önemli bir ilk adım olarak görüyor. "Metadon etkili bir ilaçtır. Değişim zamanı şimdi " diyor.
Tedaviyi steril tıbbi tesislerden çıkarsak ne olur?
Bazı hastalar için, ilaç tedavisini resmi sağlık hizmeti ortamlarından ayırmak yardımcı olabilir. Bağlam önemlidir ve tedaviyi kültürel açıdan daha özgün hale getirmek, diğer yaklaşımların başarısız olduğu yerlerde başarılı olabilir.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
2017'de başlatılan Connecticut merkezli Imani Breakthrough Project, tedavideki ırksal eşitsizlikleri ele almanın bir yolu olarak siyah ve Latin kiliselerinde bağımlılık tedavisi sunuyor. Yale bağımlılık psikiyatristleri Ayana Jordan ve Chirell Bellamy tarafından geliştirilen program ("Imani" Swahili dilinde " fait " anlamına gelmektedir) kiliselerde düzenlenen haftalık akran desteği ve iyileşme seanslarının yanı sıra bireysel koçluk ve bilişsel-davranışçı terapiden oluşmaktadır.
Proje aslında ciddi bir ihtiyaçtan doğdu - siyah ve Latin aşırı doz ölümlerinin arttığı, ancak medyanın öncelikle salgının beyaz kırsal kurbanlarına odaklandığı bir dönemde.
Bu programın geliştirildiği süre boyunca, insanların geleneksel yardım aramak istemedikleri yönünde ezici bir mesaj vardı. Kendilerini güvende hissetmiyorlardı. Özellikle siyah Amerikalılar tıp kurumunagenellikle güvenmezler vebunun iyi birtarihsel nedeni vardır.
Birçok hasta için maneviyat iyileşme için önemlidir, bu nedenle kilisenin kendisi bir müdahale biçimini temsil eder: topluluktaki insanların bilindiğini hissettiği kutsal ve tanıdık bir alan.
Program başlangıçta Connecticut'taki sekiz kilisede yer alıyordu, ancak yakın zamanda Boston ve New York'ta açılma planlarıyla birlikteRhode Island ve New Orleans'agenişledi .
Proje aslında ciddi bir ihtiyaçtan doğdu - siyah ve Latin aşırı doz ölümlerinin arttığı, ancak medyanın öncelikle salgının beyaz kırsal kurbanlarına odaklandığı bir dönemde.
Bu programın geliştirildiği süre boyunca, insanların geleneksel yardım aramak istemedikleri yönünde ezici bir mesaj vardı. Kendilerini güvende hissetmiyorlardı. Özellikle siyah Amerikalılar tıp kurumunagenellikle güvenmezler vebunun iyi birtarihsel nedeni vardır.
Birçok hasta için maneviyat iyileşme için önemlidir, bu nedenle kilisenin kendisi bir müdahale biçimini temsil eder: topluluktaki insanların bilindiğini hissettiği kutsal ve tanıdık bir alan.
Program başlangıçta Connecticut'taki sekiz kilisede yer alıyordu, ancak yakın zamanda Boston ve New York'ta açılma planlarıyla birlikteRhode Island ve New Orleans'agenişledi .
Imani programının yeni bir versiyonu 2021 yılında NIH tarafından finanse edilen beş yıllık bir proje olarak başlatıldı ve katılımcılar kiliselerinde MAT'a başlamak için teletıp yoluyla siyah veya Latin psikiyatristlere danışabiliyor. Nihai hedef Imani modelini ülke çapında uygulamaktır.
Imani'nin ilk üç yılı üzerine yapılan bir araştırmaya göre, katılımcıların %42'si 12 hafta sonra programda kalmıştır.
Standart tıbbi ortamlardaki tedaviyle mükemmel bir karşılaştırma yapılamaz, ancak 2016 uyuşturucu tedavisi verilerinin analizi, beyaz hastaların %60'ına kıyasla siyah hastaların %20'sinin ve Hispanik hastaların %15'inin programlarını tamamladığını göstermiştir .Katılımcılar ayrıca sağlık ve toplum vatandaşlığını değerlendiren testlerdeki puanlarını da iyileştirmiştir.
Proje yaratıcıları, madde kullanımının tamamen bırakılması veya azaltılması açısından mükemmel sonuçlar elde etmişlerdir.
Projenin kurucuları, siyah veya Latin egemenliğinin gerçekten açık olduğu bir ortamı ilk kez gördüklerini iddia etmektedirler. Bağımlılığı olan beyaz olmayan bir kişinin ikili kimliğinin "tamamen atıldığınız" anlamına geldiği bir ülkede, bu proje kilise üyelerinin sizin gibi görünen insanlar için orada olduğu, sizi karşıladığı ve tıbbi bakımı entegre ettiği bir yere sahiptir.
Projenin kurucuları, siyah veya Latin egemenliğinin gerçekten açık olduğu bir ortamı ilk kez gördüklerini iddia etmektedirler. Bağımlılığı olan beyaz olmayan bir kişinin ikili kimliğinin "tamamen atıldığınız" anlamına geldiği bir ülkede, bu proje kilise üyelerinin sizin gibi görünen insanlar için orada olduğu, sizi karşıladığı ve tıbbi bakımı entegre ettiği bir yere sahiptir.
