Utmaningar med att få tillgång till bästa praxis inom missbruksbehandling
Berättelsen om enav de patienter som får missbruksbehandling avSarah Wakeman speglar hans syn på processen och de hinder han ställs inför. Under pseudonymen Sandy kom han i kontakt med opioider för första gången i gymnasiet efter att ha fått ett recept utskrivet av en läkare efter en idrottsskada.
"Jag blev beroende av det och blev beroende av opioider medan jag fortfarande gick på college efter att ha experimenterat med droger med min rumskamrat.Snart var jag beroende av heroin " - säger Sandy.
Under flera år var hans liv på nedgång: skulder, uppsägningar, obetalda räkningar, arresteringar, ständiga resor till rehab och deltagande i ett 12-stegsprogram.
Sandy började påWakemans mottagning för flera år sedan. Han är för närvarande stabil: han tar buprenorfin, har ett jobb, en lägenhet och till och med ett nytt husdjur. Men han beskrev de svårigheter och den misstro han upplevde från sin omgivning, även från dem som skulle hjälpa honom, t.ex. läkare och psykiatriker. Än idag är apotekspersonal ibland rädda för att förnya hans recept påbuprenorfin, så han gömmer extradoser för att inte bli utan, och detta, påpekade han, kan vara farligt för någon med ett beroende.
Social stigmatisering komplicerar ytterligare de utmaningar Sandy står inför medbuprenorfinbehandling. Även om läkemedlet är avsett för långtidsbehandling ges det i små doser som måste fyllas på med några dagars eller veckors mellanrum. Han tvivlar på att han skulle lyckas om han var mindre motiverad, eller om han hade färre privilegier - Sandy, en utbildad vit man i början av 30-årsåldern, växte trots allt upp i en familj med sjukvårdspersonal.
Hinder för behandling, inklusive logistiska och ideologiska hinder, är delvis relaterade till dem som lider av missbruk och befinner sig i samhällets utkant. Missbruk hänger samman med andra sociala problem som hemlöshet, fattigdom, psykisk ohälsa, obehandlat trauma och denepidemi av ensamhet som breder ut sig över landet.
Under 2020 ökade antalet opioidöverdoser markant på grund avcovid-19-pandemin, delvis på grund av att människor isoleras från varandra och från behandling .Rasism spelar också en viktig roll när det gäller att begränsa tillgången till behandling, liksom massfängslanden. Särskilt på landsbygden i USA finns det inte tillräckligt många specialister på läkemedelsbehandling, vilket gör att grundläggande primärvård inte är tillgänglig föralla patienter.
Fram till nyligen bodde cirka 60% av befolkningen på landsbygden på platser där det inte fanns några läkare som var behöriga att förskriva buprenorfin. Det förändrades dock förra året efter att en lag som krävde särskilt tillstånd för att få skriva ut läkemedlet upphävdes. I Madison, Wisconsin, där Dr Elizabeth Afshar arbetar med missbrukare, reser många patienter långa sträckor varje dag bara för att få en tid som bara tar 30 minuter. Salisbury-Afshar konstaterar att människor tvingas tillbringa en hel dag på att resa till kliniken eftersom det saknas andra alternativ.
Dr. Afshar säger att på landsbygden är många primärvårdsläkare som skulle kunna vara första linjens vård för missbrukare alltför överbelastade för att göra det. Hon konstaterar att det inte finns tillräckligt många kvalificerade yrkesverksamma inom området för att alla ska få den behandling de behöver. Detta leder till att många människor inte får tillgång till de mediciner de behöver eller inte kan fortsätta behandlingen.
Dr Joudry från Pittsburgh säger att det amerikanska sjukvårdssystemet inte är förberett för att hjälpa drogmissbrukare och andra utsatta grupper. Fokuseringen på teknisk innovation leder ibland bort från de sociologiska och ekonomiska problem som orsakas av drogepidemin. Det är viktigt att komma ihåg att behandling i sig, t.ex. läkemedelsassisterad terapi, inte alltid löser alla problem som är förknippade med missbruk. Hur framgångsrik en sådan behandling är beror på en lång rad sociala och ekonomiska faktorer som kan påverka patienten.
Dr. Afshar säger att på landsbygden är många primärvårdsläkare som skulle kunna vara första linjens vård för missbrukare alltför överbelastade för att göra det. Hon konstaterar att det inte finns tillräckligt många kvalificerade yrkesverksamma inom området för att alla ska få den behandling de behöver. Detta leder till att många människor inte får tillgång till de mediciner de behöver eller inte kan fortsätta behandlingen.
Dr Joudry från Pittsburgh säger att det amerikanska sjukvårdssystemet inte är förberett för att hjälpa drogmissbrukare och andra utsatta grupper. Fokuseringen på teknisk innovation leder ibland bort från de sociologiska och ekonomiska problem som orsakas av drogepidemin. Det är viktigt att komma ihåg att behandling i sig, t.ex. läkemedelsassisterad terapi, inte alltid löser alla problem som är förknippade med missbruk. Hur framgångsrik en sådan behandling är beror på en lång rad sociala och ekonomiska faktorer som kan påverka patienten.
Hur kan vi göra skillnad?
Denna erfarenhet visar på det vetenskapliga behovet av att skapa nya behandlingar för att minska antalet dödsfall till följd av överdoser. Forskningen har identifierat flera lovande metoder, bland annat skademinimerande insatser, som redan har börjat användas i stor utsträckning. Trots den långa kontroversen kring uppfattningen att skadereduktion kan bidra till drogmissbruk har denna metod vunnit acceptans bland tjänsteleverantörer ochbeslutsfattare.
Årtionden av forskning i USA, liksom i länder som Kanada och Ukraina, visar att det både räddarliv och sparar pengar.
Trots långsamma och ojämna framsteg har ett landsomfattande initiativ för att införa MAT-program (material health care support) i fängelser och häkten - delvis pådrivet avACLU:s rättstvister i flera delstater -tagit fart.
Denna erfarenhet visar på det vetenskapliga behovet av att skapa nya behandlingar för att minska antalet dödsfall till följd av överdoser. Forskningen har identifierat flera lovande metoder, bland annat skademinimerande insatser, som redan har börjat användas i stor utsträckning. Trots den långa kontroversen kring uppfattningen att skadereduktion kan bidra till drogmissbruk har denna metod vunnit acceptans bland tjänsteleverantörer ochbeslutsfattare.
Årtionden av forskning i USA, liksom i länder som Kanada och Ukraina, visar att det både räddarliv och sparar pengar.
Trots långsamma och ojämna framsteg har ett landsomfattande initiativ för att införa MAT-program (material health care support) i fängelser och häkten - delvis pådrivet avACLU:s rättstvister i flera delstater -tagit fart.
Detta är angeläget med tanke på att dödsfallen till följd av överdoser av droger eller alkohol ökade med mer än 600% i delstatsfängelser mellan 2001 och 2018, enligt Bureau of Justice Statistics, som fann att andelen 2009 (det senaste året med nationella data) var nästan 2%. En tredjedel av de intagna lider av substansbrukssyndrom. En studie från North Carolina 2015 visade att de som nyligen släppts ut från fängelset hade 40 gånger högre risk för överdos än invånare i andra delstater.
2014 öppnadeMassachusetts General Hospital i Boston, där Wakeman arbetar, en av de första "bridge clinics" i landet, med syfte att överbrygga klyftan mellan en patients inskrivning från akutmottagningen (t.ex. efter en överdos) och långtidsbehandling. Wakeman konstaterade att missbruksbehandling är en avgörande period då risken för återfall eller överdosering är hög.
Patienterna kan besöka Bridge Clinic utan tidsbokning - samma dag som de skrivs ut från akutmottagningen eller direkt från gatan - och påbörja buprenorfinbehandling. De kan också få psykiatrisk rådgivning, delta i ett återhämtningsprogram och medicinsk vård samt använda skadereduktion om de fortfarande använder droger. Wakeman påpekade att de som vill kan sitta ner, ta en kopp kaffe och koppla av här om de behöver en plats att vara säkra på.
2014 öppnadeMassachusetts General Hospital i Boston, där Wakeman arbetar, en av de första "bridge clinics" i landet, med syfte att överbrygga klyftan mellan en patients inskrivning från akutmottagningen (t.ex. efter en överdos) och långtidsbehandling. Wakeman konstaterade att missbruksbehandling är en avgörande period då risken för återfall eller överdosering är hög.
Patienterna kan besöka Bridge Clinic utan tidsbokning - samma dag som de skrivs ut från akutmottagningen eller direkt från gatan - och påbörja buprenorfinbehandling. De kan också få psykiatrisk rådgivning, delta i ett återhämtningsprogram och medicinsk vård samt använda skadereduktion om de fortfarande använder droger. Wakeman påpekade att de som vill kan sitta ner, ta en kopp kaffe och koppla av här om de behöver en plats att vara säkra på.
Bridge-kliniker öppnas på andra platser, bland annat flera dussin bara i Kalifornien, och tidiga data visar att de har lett till lovande indikatorer på MAT-behandling och kopplat patienter till långsiktig missbruksbehandling .Dessa effekter kan komma att utsträckas till andra delar av sjukhuset.
En studie av forskare från Syracuse, New York, visade att besöken på akutmottagningen minskade med 42% under de sex månader som följde efter att brokliniken öpp nade. Studier visar också att brokliniker bidrar till att fylla en lucka i vården för patienter med "kliniskt komplexa" fall: patienter med samtidigt missbruk, allvarlig psykisk sjukdom, hemlöshet och infektioner som HIV eller hepatit.
I defall där det finns få läkare inom primärvården kan sjuksköterskor vara nyckeln till att säkerställa tillgången till vård.
Sedan 2016 tillåter federala bestämmelser att sjuksköterskor och läkarassistenter (PA) förskriver buprenorfin, men detta är fortfarande inte tillgängligt i vissa stater, inklusive de som drabbats hårt av överdoseringskrisen, på grund av regleringsbegränsningar.
En studie av forskare från Syracuse, New York, visade att besöken på akutmottagningen minskade med 42% under de sex månader som följde efter att brokliniken öpp nade. Studier visar också att brokliniker bidrar till att fylla en lucka i vården för patienter med "kliniskt komplexa" fall: patienter med samtidigt missbruk, allvarlig psykisk sjukdom, hemlöshet och infektioner som HIV eller hepatit.
I defall där det finns få läkare inom primärvården kan sjuksköterskor vara nyckeln till att säkerställa tillgången till vård.
Sedan 2016 tillåter federala bestämmelser att sjuksköterskor och läkarassistenter (PA) förskriver buprenorfin, men detta är fortfarande inte tillgängligt i vissa stater, inklusive de som drabbats hårt av överdoseringskrisen, på grund av regleringsbegränsningar.
I delstaten Tennessee är det till exempel strängt förbjudet för sjuksköterskor och läkare att förskriva buprenorfin, vilket innebär att de inte kan utnyttja sin utbildning och sina kvalifikationer fullt ut. Matthew, en psykiatrisk sjuksköterska och klinisk professor vid University of California, San Francisco, som leder de medicinska aspekterna av hanteringen av substansbruk vidUCSF Health, konstaterar att sjuksköterskor med avancerad kompetens, särskilt inom mental hälsa, har den utbildning och erfarenhet som krävs för att effektivt behandla substansbruksstörningar.
Efter att sjuksköterskor och andra vårdgivare fått förskrivningsrätt har sjuksköterskor och andra vårdgivare lämnat in fler licensansökningar än läkare, vilket visar att de är beredda och villiga att ta en mer aktiv roll i vården.
Att utvidga metadonvården till vanliga vårdinrättningar, som i andra länder, skulle vara ett viktigtsteg för att säkerställa tillgängligheten . I början av covid-19-pandemin lättade metadonklinikerna på sina regler genom att tillåta fler doser att ta med sig hem och tillåta familjemedlemmar att hämta utmediciner till patienter i karantän, vilket visar på möjliga förändringar i framtiden.
Efter att sjuksköterskor och andra vårdgivare fått förskrivningsrätt har sjuksköterskor och andra vårdgivare lämnat in fler licensansökningar än läkare, vilket visar att de är beredda och villiga att ta en mer aktiv roll i vården.
Att utvidga metadonvården till vanliga vårdinrättningar, som i andra länder, skulle vara ett viktigtsteg för att säkerställa tillgängligheten . I början av covid-19-pandemin lättade metadonklinikerna på sina regler genom att tillåta fler doser att ta med sig hem och tillåta familjemedlemmar att hämta utmediciner till patienter i karantän, vilket visar på möjliga förändringar i framtiden.
Lagförslaget Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) som behandlasav kongressen skulle göra det möjligt för läkare inom beroendemedicin och psykiatri att förskriva metadon. Studier visar att patienter minskar sin risk för överdosering eller missbruk om de kan ta med sig mer av läkemedlet.
Åsikterna om MOTA varierar bland beroendespecialister: vissa anser att lagförslaget går för långt genom att öka risken för överdosering, medan andra anser att det inte utökar tillgången tillräckligt .Rachel Simon, läkare på metadonkliniken vid Bellevue Hospital i New York, ser MOTA som ett viktigt första steg mot att minska hindren för behandling. "Metadon är en effektiv medicin. Det är dags för förändring nu " - säger hon.
Vad händer om vi tar bort behandlingen från sterila vårdinrättningar?
För vissa patienter kan det vara till hjälp att skilja drogbehandlingen från den formella sjukvården. Sammanhanget är viktigt, och att göra behandlingen mer kulturellt autentisk kan vara framgångsrikt där andra metoder misslyckas.
Åsikterna om MOTA varierar bland beroendespecialister: vissa anser att lagförslaget går för långt genom att öka risken för överdosering, medan andra anser att det inte utökar tillgången tillräckligt .Rachel Simon, läkare på metadonkliniken vid Bellevue Hospital i New York, ser MOTA som ett viktigt första steg mot att minska hindren för behandling. "Metadon är en effektiv medicin. Det är dags för förändring nu " - säger hon.
Vad händer om vi tar bort behandlingen från sterila vårdinrättningar?
För vissa patienter kan det vara till hjälp att skilja drogbehandlingen från den formella sjukvården. Sammanhanget är viktigt, och att göra behandlingen mer kulturellt autentisk kan vara framgångsrikt där andra metoder misslyckas.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Det Connecticut-baserade Imani Breakthrough Project, som lanserades 2017, erbjuder missbruksbehandling i svarta och latinamerikanska kyrkor som ett sätt att ta itu med rasmässiga skillnader i behandlingen. Programmet, som utvecklats av missbrukspsykiatrikerna Ayana Jordan och Chirell Bellamy från Yale ("Imani " betyder " fait" på swahili), består av veckovisa sessioner för kamratstöd och återhämtning, liksom individuell coachning och kognitiv beteendeterapi, som hålls i kyrkor.
Projektet föddes faktiskt ur ett stort behov - vid en tidpunkt då dödsfallen på grund av överdoser bland svarta och latinos ökade, men medierna främst fokuserade på vita offer för epidemin på landsbygden.
Så länge programmet höll på att utvecklas var det överväldigande budskapet att människor inte ville söka traditionell hjälp. De kände sig inte säkra. Särskilt svarta amerikaner misstror ofta detmedicinska etablissemanget - och det finns en god historisk anledning till det.
För många patienter är andlighet viktigt för tillfrisknandet, så kyrkan i sig utgör en form av intervention: ett heligt och välbekant rum där människorna i samhället kände sig kända.
Programmet fanns ursprungligen i åtta kyrkor i Connecticut, men har nyligen expanderat tillRhode Island och New Orleans, med planer på att öppna i Boston och New York City .
Projektet föddes faktiskt ur ett stort behov - vid en tidpunkt då dödsfallen på grund av överdoser bland svarta och latinos ökade, men medierna främst fokuserade på vita offer för epidemin på landsbygden.
Så länge programmet höll på att utvecklas var det överväldigande budskapet att människor inte ville söka traditionell hjälp. De kände sig inte säkra. Särskilt svarta amerikaner misstror ofta detmedicinska etablissemanget - och det finns en god historisk anledning till det.
För många patienter är andlighet viktigt för tillfrisknandet, så kyrkan i sig utgör en form av intervention: ett heligt och välbekant rum där människorna i samhället kände sig kända.
Programmet fanns ursprungligen i åtta kyrkor i Connecticut, men har nyligen expanderat tillRhode Island och New Orleans, med planer på att öppna i Boston och New York City .
En ny version av Imani-programmet lanserades 2021 som ett femårigt NIH-finansierat projekt, där deltagarna kan konsultera svarta eller latinamerikanska psykiatriker via telemedicin för att starta MAT i sin kyrka. Det slutgiltiga målet är att implementera Imani-modellen i hela landet.
Enligt en studie av Imanis första tre år var häpnadsväckande 42% av deltagarna kvar i programmet efter 12 veckor.
Det finns ingen perfekt jämförelse med behandling i vanliga medicinska miljöer, men en analys av data från 2016 års drogbehandling visade att 20% av de svarta patienterna och 15% av de latinamerikanska patienterna slutförde sina program, jämfört med 60% av de vita patienterna.Deltagarna förbättrade också sina resultat på tester som bedömde hälsa och samhällsengagemang.
Projektets skapare har sett utmärkta resultat i form av fullständigt upphörande eller minskning av substansanvändningen.
Projektets grundare hävdar att det är första gången de har sett en miljö där svartas eller latinamerikaners suveränitet är riktigt tydlig. I ett land där den dubbla identiteten hos en färgad person med missbruk innebär att "du är helt bortkastad", har detta projekt en plats där kyrkomedlemmar finns där för människor som ser ut som du, välkomnar dig och integrerar medicinsk vård.
Projektets grundare hävdar att det är första gången de har sett en miljö där svartas eller latinamerikaners suveränitet är riktigt tydlig. I ett land där den dubbla identiteten hos en färgad person med missbruk innebär att "du är helt bortkastad", har detta projekt en plats där kyrkomedlemmar finns där för människor som ser ut som du, välkomnar dig och integrerar medicinsk vård.
