Ao abordar as Perturbações por Uso de Substâncias (SUDs), uma preocupação significativa de saúde pública, torna-se importante explorar a neurociência da dependência e traduzir estes conhecimentos para a prática clínica. Esta abordagem é crucial, uma vez que as Perturbações de Utilização de Substâncias estão profundamente enraizadas no impulso biológico fundamental de procurar o prazer e evitar o mal.
Este artigo examina a perspetiva neurocientífica sobre a forma como substâncias como o álcool, a canábis e outras influenciam o sistema de recompensa do cérebro, desencadeando uma cascata de neuroadaptações que contribuem para o desenvolvimento da dependência.
Embora nos concentremos na dependência de substâncias neste artigo, os princípios aplicam-se a outras perturbações de dependência, como o jogo patológico e a perturbação de dependência da Internet.
NEUROCIÊNCIA DO PRAZER E DA DOR
Tal como todas as entidades conscientes, os seres humanos evoluíram no seu quadro psicológico para gravitar inerentemente em direção a estímulos positivos e evitar os negativos, uma tendência profundamente estruturada para evitar a dor e procurar o prazer.
Esta procura do prazer, instintiva e hereditária, está em consonância com o princípio do prazer de Freud, uma pedra angular da teoria psicanalítica.
O princípio do prazer postula que o impulso humano fundamental para procurar o prazer e evitar a dor é uma força inconsciente que influencia persistentemente o comportamento. Freud afirmava que este princípio opera ao longo da vida de um indivíduo, orientando subtilmente as acções e moldando as experiências subjectivas.
Este impulso para o prazer é considerado um motivador primário no desenvolvimento do comportamento humano, exercendo uma influência significativa nas escolhas e acções dos indivíduos em busca da realização hedónica.
Este comportamento adaptativo, embora crítico para a sobrevivência, também predispõe os indivíduos para o risco de dependência. Em todas as espécies, a resposta a estímulos gratificantes (como a comida e o sexo) e a estímulos aversivos (como a dor e as ameaças) é notavelmente conservada.
Em termos de dinâmica da dor e da recompensa, o princípio do prazer alinha-se com a teoria do processo adversário (OPT) da emoção. Esta teoria sugere que a tonalidade hedónica resulta de processos de recompensa e aversão opostos em termos valorativos que regulam a homeostase emocional e motivacional. De acordo com a OPT, a ativação repetida de um processo pode levar à sua atenuação e à intensificação simultânea do processo oponente.
Este conceito é fundamental para o modelo neurobiológico da dependência proposto por Koob e colegas, que sublinha a intrincada interação entre os sistemas de recompensa e de stress no cérebro, que abordaremos mais adiante.
Este artigo examina a perspetiva neurocientífica sobre a forma como substâncias como o álcool, a canábis e outras influenciam o sistema de recompensa do cérebro, desencadeando uma cascata de neuroadaptações que contribuem para o desenvolvimento da dependência.
Embora nos concentremos na dependência de substâncias neste artigo, os princípios aplicam-se a outras perturbações de dependência, como o jogo patológico e a perturbação de dependência da Internet.
NEUROCIÊNCIA DO PRAZER E DA DOR
Tal como todas as entidades conscientes, os seres humanos evoluíram no seu quadro psicológico para gravitar inerentemente em direção a estímulos positivos e evitar os negativos, uma tendência profundamente estruturada para evitar a dor e procurar o prazer.
Esta procura do prazer, instintiva e hereditária, está em consonância com o princípio do prazer de Freud, uma pedra angular da teoria psicanalítica.
O princípio do prazer postula que o impulso humano fundamental para procurar o prazer e evitar a dor é uma força inconsciente que influencia persistentemente o comportamento. Freud afirmava que este princípio opera ao longo da vida de um indivíduo, orientando subtilmente as acções e moldando as experiências subjectivas.
Este impulso para o prazer é considerado um motivador primário no desenvolvimento do comportamento humano, exercendo uma influência significativa nas escolhas e acções dos indivíduos em busca da realização hedónica.
Este comportamento adaptativo, embora crítico para a sobrevivência, também predispõe os indivíduos para o risco de dependência. Em todas as espécies, a resposta a estímulos gratificantes (como a comida e o sexo) e a estímulos aversivos (como a dor e as ameaças) é notavelmente conservada.
Em termos de dinâmica da dor e da recompensa, o princípio do prazer alinha-se com a teoria do processo adversário (OPT) da emoção. Esta teoria sugere que a tonalidade hedónica resulta de processos de recompensa e aversão opostos em termos valorativos que regulam a homeostase emocional e motivacional. De acordo com a OPT, a ativação repetida de um processo pode levar à sua atenuação e à intensificação simultânea do processo oponente.
Este conceito é fundamental para o modelo neurobiológico da dependência proposto por Koob e colegas, que sublinha a intrincada interação entre os sistemas de recompensa e de stress no cérebro, que abordaremos mais adiante.
O modelo sugere que a dependência é uma perturbação da homeostase hedónica, em que a procura crónica do prazer através do consumo de substâncias resulta paradoxalmente num aumento do stress e numa diminuição da sensibilidade à recompensa. Esta desregulação alimenta o comportamento compulsivo de procura de drogas e um ciclo de dependência difícil, mediado pelas vias de recompensa do cérebro, incluindo os sistemas neurotransmissores da dopamina. Estas vias, alteradas pelas substâncias de abuso, conduzem à procura excessiva do prazer e à negligência dos danos potenciais. A inovação humana levou à extração e ao aperfeiçoamento de substâncias que são mais atraentes do que as recompensas naturais.
As bebidas alcoólicas de alto teor alcoólico, os cigarros e os sistemas tecnologicamente avançados de administração de drogas, como as seringas e os dispositivos de vaporização, proporcionam estímulos potentes que podem dominar o sistema de recompensa do cérebro.
Além disso, a química moderna introduziu substâncias psicoactivas novas e altamente potentes, incluindo opiáceos sintéticos e canabinóides, que podem influenciar as vias de recompensa de forma mais robusta do que nunca, aumentando significativamente o risco de dependência.
As substâncias mais comuns que conduzem a perturbações do comportamento social incluem o álcool, o tabaco, a cafeína, a canábis, a metanfetamina, a heroína e a cocaína.
A disponibilidade de drogas altamente viciantes, combinada com determinados factores ambientais (como o stress e a influência dos pares) e vulnerabilidades individuais (incluindo problemas de saúde mental, dor crónica, predisposição genética, idade e sexo), tem um impacto significativo na probabilidade de experimentação de substâncias e no desenvolvimento de DUS.
TERMOS E DEFINIÇÕES
As diferentes definições de perturbações relacionadas com substâncias evoluíram, reflectindo os avanços na nossa compreensão da dependência e das suas complexidades. A dependência de substâncias, vulgarmente conhecida como toxicodependência, é uma perturbação crónica recidivante caracterizada pela procura compulsiva de drogas, pela perda de controlo na gestão do consumo e por sintomas de abstinência após a cessação.
Classificada como uma doença crónica, a toxicodependência afecta uma parte significativa da população. Está associada a numerosos problemas de saúde secundários, a desafios sociais e a um declínio da ética laboral, o que acarreta custos sociais substanciais.
O National Institute on Drug Abuse (NIDA) descreve a toxicodependência como...
As bebidas alcoólicas de alto teor alcoólico, os cigarros e os sistemas tecnologicamente avançados de administração de drogas, como as seringas e os dispositivos de vaporização, proporcionam estímulos potentes que podem dominar o sistema de recompensa do cérebro.
Além disso, a química moderna introduziu substâncias psicoactivas novas e altamente potentes, incluindo opiáceos sintéticos e canabinóides, que podem influenciar as vias de recompensa de forma mais robusta do que nunca, aumentando significativamente o risco de dependência.
As substâncias mais comuns que conduzem a perturbações do comportamento social incluem o álcool, o tabaco, a cafeína, a canábis, a metanfetamina, a heroína e a cocaína.
A disponibilidade de drogas altamente viciantes, combinada com determinados factores ambientais (como o stress e a influência dos pares) e vulnerabilidades individuais (incluindo problemas de saúde mental, dor crónica, predisposição genética, idade e sexo), tem um impacto significativo na probabilidade de experimentação de substâncias e no desenvolvimento de DUS.
TERMOS E DEFINIÇÕES
As diferentes definições de perturbações relacionadas com substâncias evoluíram, reflectindo os avanços na nossa compreensão da dependência e das suas complexidades. A dependência de substâncias, vulgarmente conhecida como toxicodependência, é uma perturbação crónica recidivante caracterizada pela procura compulsiva de drogas, pela perda de controlo na gestão do consumo e por sintomas de abstinência após a cessação.
Classificada como uma doença crónica, a toxicodependência afecta uma parte significativa da população. Está associada a numerosos problemas de saúde secundários, a desafios sociais e a um declínio da ética laboral, o que acarreta custos sociais substanciais.
O National Institute on Drug Abuse (NIDA) descreve a toxicodependência como...
Do ponto de vista do diagnóstico, o termo toxicodependência é agora englobado pelo termo perturbações associadas à utilização de substâncias. As classificações de abuso e dependência do DSM-IV pretendiam ser síndromes clínicas relacionadas, mas distintas.
O abuso foi definido como um padrão desadaptativo de consumo que conduz a uma perturbação ou sofrimento clinicamente significativo durante um período de 12 meses. A dependência foi definida como o uso continuado da substância apesar do comprometimento comportamental ou da angústia no mesmo período de 12 meses. Em 2013, o DSM-5 combinou o que anteriormente era conceptualizado como duas perturbações separadas e hierárquicas (abuso de substâncias e dependência de substâncias) numa única construção, definindo as perturbações por uso de substâncias numa escala de ligeiro a moderado a grave, com a gravidade da dependência a depender de quantos dos critérios estabelecidos se aplicam.
O DSM-5 descreve a perturbação por consumo de substâncias (SUD) como uma perturbação neuropsiquiátrica crónica recidivante com três caraterísticas principais .
O abuso foi definido como um padrão desadaptativo de consumo que conduz a uma perturbação ou sofrimento clinicamente significativo durante um período de 12 meses. A dependência foi definida como o uso continuado da substância apesar do comprometimento comportamental ou da angústia no mesmo período de 12 meses. Em 2013, o DSM-5 combinou o que anteriormente era conceptualizado como duas perturbações separadas e hierárquicas (abuso de substâncias e dependência de substâncias) numa única construção, definindo as perturbações por uso de substâncias numa escala de ligeiro a moderado a grave, com a gravidade da dependência a depender de quantos dos critérios estabelecidos se aplicam.
O DSM-5 descreve a perturbação por consumo de substâncias (SUD) como uma perturbação neuropsiquiátrica crónica recidivante com três caraterísticas principais .
- Procura e consumo compulsivos de drogas
- Perda de controlo e desejo de limitar o consumo
- Surgimento de estados emocionais negativos (por exemplo, disforia, ansiedade e irritabilidade) e stress
Um padrão problemático de consumo de substâncias que conduz a uma perturbação ou angústia clinicamente significativa, manifestada por pelo menos duas das seguintes situações, que ocorrem num período de 12 meses.
- A substância é frequentemente consumida em quantidades maiores ou durante um período mais longo do que o pretendido.
- Existe um desejo persistente ou esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o consumo da substância.
- É gasto muito tempo em actividades necessárias para obter a substância, consumi-la ou recuperar dos seus efeitos.
- Ânsia, ou seja, um forte desejo ou vontade de consumir a substância.
- O uso recorrente da substância resulta na incapacidade de cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa.
- Consumo continuado da substância apesar de ter problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância.
- As actividades sociais, profissionais ou recreativas importantes são abandonadas ou reduzidas devido ao consumo da substância.
- Utilização recorrente da substância em situações em que esta é fisicamente perigosa.
- O consumo da substância é continuado apesar de se ter conhecimento de um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que pode ter sido causado ou exacerbado pela substância.
- Tolerância, definida por um dos seguintes factores:
- necessidade de quantidades acentuadamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito desejado.
- efeito acentuadamente diminuído com a utilização continuada da mesma quantidade da substância. - Retirada, manifestada por uma das seguintes situações:
- a síndrome de retirada caraterística da substância.
- a substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é tomada para aliviar ou evitar os sintomas de retirada.
Para compreender os mecanismos subjacentes à dependência, é essencial explorar o conceito de cascata de recompensa, uma vez que a dependência, fundamentalmente um comportamento condicionado, depende do processo de consolidação da recompensa. Sem o reforço proporcionado pelas recompensas, os comportamentos aprendidos que caracterizam a dependência não se consolidariam. A compreensão neurocientífica da dependência é complexa, sendo a cascata de recompensas uma componente central.
A cascata de recompensa
A dopamina (DA) é fundamental para os mecanismos de recompensa desencadeados pelas drogas de abuso, uma vez que todas as substâncias conhecidas pelo seu potencial aditivo demonstraram aumentar os níveis de DA no cérebro.
A via mesolímbica da dopamina, que se estende desde a área tegmental ventral (VTA) do mesencéfalo até às regiões do prosencéfalo, como o Nucleus Accumbens (NAc), a amígdala e o córtex pré-frontal medial (mPFC), é a componente crucial do sistema de recompensa e reforço do cérebro. Estas substâncias influenciam inicialmente os neurónios DA na área tegmental ventral (VTA). O impacto subsequente desta interação é a libertação de DA no núcleo accumbens (NAc), uma região central do sistema de recompensa do cérebro.
A elevação da DA por estas drogas não é uniforme, mas varia em função dos seus alvos moleculares e dos efeitos farmacológicos específicos que conferem. O uso repetido de drogas que causam dependência leva a neuroadaptações significativas em vários sistemas de neurotransmissores. Os sistemas glutamatérgico, GABAérgico, opioidérgico, endocanabinóide, colinérgico, serotoninérgico e noradrenérgico sofrem alterações que influenciam as vias afectivas e hedónicas do cérebro e os seus circuitos de resposta aversiva.
A via mesolímbica da dopamina, que se estende desde a área tegmental ventral (VTA) do mesencéfalo até às regiões do prosencéfalo, como o Nucleus Accumbens (NAc), a amígdala e o córtex pré-frontal medial (mPFC), é a componente crucial do sistema de recompensa e reforço do cérebro. Estas substâncias influenciam inicialmente os neurónios DA na área tegmental ventral (VTA). O impacto subsequente desta interação é a libertação de DA no núcleo accumbens (NAc), uma região central do sistema de recompensa do cérebro.
A elevação da DA por estas drogas não é uniforme, mas varia em função dos seus alvos moleculares e dos efeitos farmacológicos específicos que conferem. O uso repetido de drogas que causam dependência leva a neuroadaptações significativas em vários sistemas de neurotransmissores. Os sistemas glutamatérgico, GABAérgico, opioidérgico, endocanabinóide, colinérgico, serotoninérgico e noradrenérgico sofrem alterações que influenciam as vias afectivas e hedónicas do cérebro e os seus circuitos de resposta aversiva.
Sistema opióide endógeno e seus efeitos
- Modula o sistema DA mesolímbico, atribuindo valores hedónicos às recompensas e ajudando na tomada de decisões.
- Os opiáceos aumentam indiretamente a AD através da inibição dos interneurónios GABAérgicos na VTA.
- Os receptores opióides Mu (MOR) nos neurónios do NAc estão ligados aos efeitos de recompensa dos opióides e à analgesia.
- Os receptores opióides delta (DOR) estão implicados na analgesia e na ansiólise e os receptores opióides kappa (KOR) estão associados a respostas disfóricas associadas à dependência.
Interação com o sistema canabinóide endógeno (ECS)
- Modula os sistemas de neurotransmissores como o GABA, o glutamato e a DA na via mesolímbica.
- A ativação do recetor CB1 nas aferências glutamatérgicas corticais inibe a libertação de DA no NAc, afectando os comportamentos de recompensa.
- Os canabinóides actuam de forma diferente nos terminais GABA e Glu devido a variações nos rácios recetor CB1/vesícula.
- A ativação dos receptores CB1 e MOR nos neurónios GABA pode estimular a libertação de AD através da desinibição da ACh, ao passo que a ativação nos interneurónios ACh pode diminuir os níveis de AD no accumbens.
- Os canabinóides, como o 2-arquidonoilglicerol (2-AG), podem desinibir os neurónios GABA-A da substância negra, levando a um aumento da DA.
Glutamato e GABA
- A atividade dos neurónios DA é regulada por estímulos glutamatérgicos (excitatórios) e GABAérgicos (inibitórios) locais e de longo alcance provenientes de várias regiões cerebrais, incluindo o córtex pré-frontal e orbitofrontal e o núcleo tegmental rostromedial.
- As entradas glutamatérgicas para os neurónios dopaminérgicos (DA) na área tegmental ventral (VTA) e para os neurónios espinhosos médios (MSN) no núcleo accumbens (NAc) desempenham um papel nas adaptações comportamentais associadas à sensibilidade à recompensa e à formação de hábitos, caraterísticas da dependência.
- O glutamato excitatório estimula os receptores NMDA no interneurónio, resultando na libertação de GABA.
- O GABA, por sua vez, inibe a libertação de dopamina na via mesolímbica. Assim, a via glutamatérgica actua como uma interrupção da via mesolímbica da dopamina.
- O sistema glutamatérgico desempenha um papel essencial na aprendizagem através das vias dependentes de NMDA, reforçando essencialmente as associações aprendidas entre o consumo de droga e o reforço positivo.
- Ao mesmo tempo, o sistema GABAérgico inibe a transmissão do potencial de ação, proporcionando um equilíbrio modulador que pode ser perturbado pelas substâncias que causam dependência.
- Esta interação complexa é crucial para a nossa compreensão mais alargada da dependência e será explorada com mais pormenor mais adiante neste artigo.
- As entradas neuromoduladoras, como a norepinefrina, a serotonina, a acetilcolina, os neuropeptídeos (oxitocina, neurotensina, orexina) e as hormonas (insulina, leptina) também influenciam a atividade dos neurónios DA.
PAPEL DA DOPAMINA NA APRENDIZAGEM, NO COMPORTAMENTO E NA DEPENDÊNCIA
A dopamina (DA) é um dos neurotransmissores mais antigos e está no centro dos fenómenos de dependência, influenciando o comportamento e a cognição. No cérebro dos mamíferos, a dopamina representa 80% do conteúdo de catecolaminas, o que significa que é o neurotransmissor dominante.
A presença e a função da dopamina são incrivelmente conservadas em todo o reino animal, o que indica o seu papel fundamental nos processos vitais. O percurso evolutivo da dopamina começou há cerca de 600 milhões de anos, correlacionando-se com o aparecimento da motilidade nos organismos multicelulares. O desenho arquitetónico dos gânglios basais dos vertebrados é notável. Caracteriza-se por vias de saída duplas que contrastam com a via direta singular encontrada em espécies mais simples com sistemas nervosos menos complexos.
O aparecimento de uma via secundária ou indireta nos vertebrados significa um avanço evolutivo significativo. Esta via indireta faz parte integrante da seleção de respostas precisas e matizadas para os processos cognitivos superiores. Acredita-se que esta evolução da via indireta dos gânglios basais seja fundamental para a cognição sofisticada observada nos mamíferos, incluindo os humanos, reflectindo a complexidade do desenvolvimento neural ao longo da história evolutiva.
O axioma "Pensar é mover-se" sublinha o papel fundamental da dopamina na iniciação e controlo do movimento.
A presença e a função da dopamina são incrivelmente conservadas em todo o reino animal, o que indica o seu papel fundamental nos processos vitais. O percurso evolutivo da dopamina começou há cerca de 600 milhões de anos, correlacionando-se com o aparecimento da motilidade nos organismos multicelulares. O desenho arquitetónico dos gânglios basais dos vertebrados é notável. Caracteriza-se por vias de saída duplas que contrastam com a via direta singular encontrada em espécies mais simples com sistemas nervosos menos complexos.
O aparecimento de uma via secundária ou indireta nos vertebrados significa um avanço evolutivo significativo. Esta via indireta faz parte integrante da seleção de respostas precisas e matizadas para os processos cognitivos superiores. Acredita-se que esta evolução da via indireta dos gânglios basais seja fundamental para a cognição sofisticada observada nos mamíferos, incluindo os humanos, reflectindo a complexidade do desenvolvimento neural ao longo da história evolutiva.
O axioma "Pensar é mover-se" sublinha o papel fundamental da dopamina na iniciação e controlo do movimento.
Organização estrutural dos neurónios DA
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