Uitdagingen bij de toegang tot de beste praktijken in verslavingsbehandeling
Het verhaal van een van de patiënten die een verslavingsbehandeling krijgt van Sarah Wakeman geeft zijn kijk op het proces en de obstakels waarmee hij te maken krijgt weer. Onder het pseudoniem Sandy kwam hij op de middelbare school voor het eerst in aanraking met opioïden op doktersrecept na een sportblessure.
"Ik raakte eraan verslaafd en raakte verslaafd aan opioïden toen ik nog op de universiteit zat, nadat ik met drugs had geëxperimenteerd met mijn kamergenoot. Al snel was ik verslaafd aan heroïne " - aldus Sandy.
Jarenlang ging het bergafwaarts met zijn leven: schulden, ontslagen, rekeningen niet betaald, arrestaties, constante tripjes naar een afkickkliniek en deelname aan een 12-stappenprogramma.
Sandy kwam enkele jaren geleden bij Wakeman in de praktijk. Momenteel is hij stabiel: hij neemt buprenorfine, heeft een baan, een appartement en zelfs een nieuw huisdier. Maar hij beschreef de moeilijkheden en het wantrouwen dat hij ondervond van de mensen om hem heen, ook van degenen die hem zouden moeten helpen, zoals artsen en psychiaters. Zelfs nu zijn apothekers soms bang om zijn recept voor buprenorfine te vernieuwen , dus verstopt hij reserve doses om te voorkomen dat hij zonder komt te zitten, en dit, merkte hij op, kan gevaarlijk zijn voor iemand met een verslaving.
Het sociale stigma maakt de uitdagingen waarmee Sandy wordt geconfronteerd bij de behandeling met buprenorfinenog ingewikkelder . Hoewel deze medicatie bedoeld is voor langdurige therapie, wordt het gegeven in kleine doses die om de paar dagen of weken moeten worden bijgevuld. Als hij minder gemotiveerd zou zijn, betwijfelt hij of hij zou kunnen slagen, of als hij minder privileges zou hebben - Sandy, een goed opgeleide blanke man van begin 30, is immers opgegroeid in een familie van medische professionals.
Barrières voor behandeling, waaronder logistieke en ideologische, hebben deels te maken met degenen die aan verslaving lijden en zich in de marge van de samenleving bevinden. Verslaving gaat samen met andere sociale problemen zoals dakloosheid, armoede, geestelijke gezondheidsproblemen, onbehandelde trauma's en de epidemie van eenzaamheid die zich in het hele land ontvouwt.
In 2020 nam het aantal opioïde overdoses aanzienlijk toe als gevolg van de COVID-19 pandemie, deels door de isolatie van mensen van elkaar en van behandeling. Racisme speelt ook een belangrijke rol bij het beperken van de toegang tot behandeling, net als massale opsluiting. Vooral in landelijke gebieden van de Verenigde Staten zijn er niet genoeg specialisten in de behandeling van drugsverslaving, waardoor basis eerstelijnszorg niet toegankelijk is voor alle patiënten.
Tot voor kort woonde ongeveer 60% van de mensen op het platteland op plaatsen waar geen artsen waren die buprenorfine mochten voorschrijven. Dat veranderde echter vorig jaar, toen een wet werd ingetrokken die speciale toestemming vereiste om het medicijn te verstrekken. In Madison, Wisconsin, waar Dr. Elizabeth Afshar met verslaafden werkt, leggen veel patiënten elke dag grote afstanden af voor een afspraak die slechts 30 minuten duurt. Salisbury-Afshar merkt op dat mensen gedwongen worden om een hele dag naar de kliniek te reizen bij gebrek aan andere opties.
Dr. Afshar zegt dat in landelijke gebieden veel huisartsen, die de eerste lijn van zorg voor verslaafden zouden kunnen zijn, te overweldigd zijn om dit te doen. Ze merkt op dat er niet genoeg gekwalificeerde professionals in het veld zijn om iedereen de behandeling te geven die ze nodig hebben. Dit leidt tot een situatie waarin veel mensen geen toegang hebben tot de medicatie die ze nodig hebben of de behandeling niet kunnen voortzetten.
Dr. Joudry uit Pittsburgh zegt dat het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem niet voorbereid is om drugsverslaafden en andere kwetsbare groepen te helpen. De focus op technologische innovatie leidt soms af van de sociologische en economische problemen die veroorzaakt worden door de drugsepidemie. Het is belangrijk om te onthouden dat de behandeling zelf, zoals medisch ondersteunde therapie, niet altijd alle problemen oplost die samenhangen met verslaving. Het succes van een dergelijke behandeling hangt af van een groot aantal sociale en economische factoren die van invloed kunnen zijn op de patiënt.
Dr. Afshar zegt dat in landelijke gebieden veel huisartsen, die de eerste lijn van zorg voor verslaafden zouden kunnen zijn, te overweldigd zijn om dit te doen. Ze merkt op dat er niet genoeg gekwalificeerde professionals in het veld zijn om iedereen de behandeling te geven die ze nodig hebben. Dit leidt tot een situatie waarin veel mensen geen toegang hebben tot de medicatie die ze nodig hebben of de behandeling niet kunnen voortzetten.
Dr. Joudry uit Pittsburgh zegt dat het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem niet voorbereid is om drugsverslaafden en andere kwetsbare groepen te helpen. De focus op technologische innovatie leidt soms af van de sociologische en economische problemen die veroorzaakt worden door de drugsepidemie. Het is belangrijk om te onthouden dat de behandeling zelf, zoals medisch ondersteunde therapie, niet altijd alle problemen oplost die samenhangen met verslaving. Het succes van een dergelijke behandeling hangt af van een groot aantal sociale en economische factoren die van invloed kunnen zijn op de patiënt.
Hoe kunnen we een verschil maken?
Deze ervaring toont de wetenschappelijke noodzaak aan om nieuwe behandelingen te ontwikkelen om het aantal sterfgevallen door overdoses te verminderen. Onderzoek heeft verschillende veelbelovende benaderingen geïdentificeerd, waaronder schadebeperkende interventies, die al op grote schaal beginnen te worden toegepast. Ondanks de lange controverse rond het idee dat schadebeperking kan bijdragen aan drugsmisbruik, is deze aanpak geaccepteerd door dienstverleners en beleidsmakers.
Decennialang onderzoek in de VS en in landen als Canada en Oekraïne toont aan dat het zowel levens redt als geld bespaart.
Ondanks langzame en ongelijkmatige vooruitgang wint een landelijk initiatief om programma's voor materiële ondersteuning in de gezondheidszorg (MAT) naar gevangenissen te brengen - deels aangespoord door rechtszaken van de ACLU in verschillende staten - aan kracht.
Deze ervaring toont de wetenschappelijke noodzaak aan om nieuwe behandelingen te ontwikkelen om het aantal sterfgevallen door overdoses te verminderen. Onderzoek heeft verschillende veelbelovende benaderingen geïdentificeerd, waaronder schadebeperkende interventies, die al op grote schaal beginnen te worden toegepast. Ondanks de lange controverse rond het idee dat schadebeperking kan bijdragen aan drugsmisbruik, is deze aanpak geaccepteerd door dienstverleners en beleidsmakers.
Decennialang onderzoek in de VS en in landen als Canada en Oekraïne toont aan dat het zowel levens redt als geld bespaart.
Ondanks langzame en ongelijkmatige vooruitgang wint een landelijk initiatief om programma's voor materiële ondersteuning in de gezondheidszorg (MAT) naar gevangenissen te brengen - deels aangespoord door rechtszaken van de ACLU in verschillende staten - aan kracht.
Dit is dringend nodig omdat het aantal doden door overdoses met drugs of alcohol in staatsgevangenissen tussen 2001 en 2018 met meer dan 600% is gestegen, volgens het Bureau of Justice Statistics, dat ontdekte dat het percentage in 2009 (het meest recente jaar met nationale gegevens) bijna 2% was. Een derde van de gedetineerden lijdt aan stoornissen in het gebruik van drugs. Een onderzoek uit North Carolina uit 2015 toonde aan dat mensen die net uit de gevangenis waren ontslagen een 40 keer hoger risico op een overdosis hadden dan inwoners van andere staten.
In 2014 opendehet Massachusetts General Hospital in Boston, waar Wakeman werkt, een van de eerste "overbruggingsklinieken" in het land, gericht op het overbruggen van de kloof tussen de opname van een patiënt van de spoedeisende hulp (bijv. na een overdosis) en de behandeling op lange termijn. Wakeman merkte op dat de periode van verslavingsbehandeling een cruciale periode is waarin het risico op terugval of overdosis hoog is.
Patiënten kunnen de brugkliniek zonder afspraak bezoeken - dezelfde dag na ontslag van de spoedeisende hulp of direct van de straat - en beginnen met een behandeling met buprenorfine. Ze kunnen ook psychiatrische begeleiding krijgen, deelnemen aan een herstelprogramma en medische zorg, en gebruik maken van schadebeperking als ze nog steeds drugs gebruiken. Wakeman merkte op dat degenen die dat willen hier gewoon kunnen zitten, een kopje koffie drinken en ontspannen als ze een veilige plek nodig hebben.
In 2014 opendehet Massachusetts General Hospital in Boston, waar Wakeman werkt, een van de eerste "overbruggingsklinieken" in het land, gericht op het overbruggen van de kloof tussen de opname van een patiënt van de spoedeisende hulp (bijv. na een overdosis) en de behandeling op lange termijn. Wakeman merkte op dat de periode van verslavingsbehandeling een cruciale periode is waarin het risico op terugval of overdosis hoog is.
Patiënten kunnen de brugkliniek zonder afspraak bezoeken - dezelfde dag na ontslag van de spoedeisende hulp of direct van de straat - en beginnen met een behandeling met buprenorfine. Ze kunnen ook psychiatrische begeleiding krijgen, deelnemen aan een herstelprogramma en medische zorg, en gebruik maken van schadebeperking als ze nog steeds drugs gebruiken. Wakeman merkte op dat degenen die dat willen hier gewoon kunnen zitten, een kopje koffie drinken en ontspannen als ze een veilige plek nodig hebben.
Bridge klinieken worden op andere locaties geopend, waaronder enkele tientallen alleen al in Californië, en de eerste gegevens laten zien dat ze hebben geleid tot veelbelovende indicatoren van MAT-behandeling en patiënten hebben gekoppeld aan langdurige verslavingsbehandeling. Deze effecten kunnen zich uitbreiden naar andere delen van het ziekenhuis.
Een onderzoek door onderzoekers uit Syracuse, N.Y., ontdekte dat bezoeken aan de spoedeisende hulp met 42% afnamen in de zes maanden na de opening van de brugkliniek. Studies tonen ook aan dat brugklinieken helpen bij het opvullen van een gat in de zorg voor patiënten met "klinisch complexe" gevallen: patiënten met gelijktijdig middelenmisbruik, ernstige psychische aandoeningen, dakloosheid en infecties zoals HIV of hepatitis.
In gevallen waar eerstelijnszorgartsen beperkt zijn, kunnen nurse practitioners een sleutelrol spelen bij het garanderen van toegang tot zorg.
Sinds 2016 staat de federale regelgeving nurse practitioners en physician assistants (PA's) toe om buprenorfine voor te schrijven, maar in sommige staten, waaronder de staten die hard getroffen zijn door de overdosiscrisis, is dit nog steeds niet beschikbaar vanwege wettelijke beperkingen.
Een onderzoek door onderzoekers uit Syracuse, N.Y., ontdekte dat bezoeken aan de spoedeisende hulp met 42% afnamen in de zes maanden na de opening van de brugkliniek. Studies tonen ook aan dat brugklinieken helpen bij het opvullen van een gat in de zorg voor patiënten met "klinisch complexe" gevallen: patiënten met gelijktijdig middelenmisbruik, ernstige psychische aandoeningen, dakloosheid en infecties zoals HIV of hepatitis.
In gevallen waar eerstelijnszorgartsen beperkt zijn, kunnen nurse practitioners een sleutelrol spelen bij het garanderen van toegang tot zorg.
Sinds 2016 staat de federale regelgeving nurse practitioners en physician assistants (PA's) toe om buprenorfine voor te schrijven, maar in sommige staten, waaronder de staten die hard getroffen zijn door de overdosiscrisis, is dit nog steeds niet beschikbaar vanwege wettelijke beperkingen.
De staat Tennessee bijvoorbeeld verbiedt verpleegkundigen en medische professionals streng om buprenorfine voor te schrijven, wat betekent dat ze hun opleiding en kwalificaties niet volledig kunnen benutten. Matthew, een psychiatrisch verpleegkundige en klinisch professor aan de Universiteit van Californië in San Francisco, die de leiding heeft over de medische aspecten van het beheer van middelengebruik bij UCSF Health, merkt op dat gevorderde praktijkverpleegkundigen, vooral in de geestelijke gezondheidszorg, de opleiding en ervaring hebben die nodig zijn om stoornissen in middelengebruik effectief te behandelen.
Met de invoering van voorschrijfbevoegdheid voor verpleegkundigen en federale zorgverleners, hebben verpleegkundigen en zorgverleners meer aanvragen ingediend voor licenties dan artsen, wat hun bereidheid en bereidheid weerspiegelt om een actievere rol te spelen in het verlenen van zorg.
Het uitbreiden van methadonzorg naar reguliere gezondheidszorgsettings, zoals in andere landen, zou een belangrijke stap zijn in het garanderen van toegankelijkheid. Aan het begin van de Covid-pandemie versoepelden methadonklinieken hun regels door meer thuisdoseringen toe te staan en familieleden toe te staan medicijnen op te halen voor patiënten die in quarantaine zaten, wat wijst op mogelijke veranderingen voor de toekomst.
Met de invoering van voorschrijfbevoegdheid voor verpleegkundigen en federale zorgverleners, hebben verpleegkundigen en zorgverleners meer aanvragen ingediend voor licenties dan artsen, wat hun bereidheid en bereidheid weerspiegelt om een actievere rol te spelen in het verlenen van zorg.
Het uitbreiden van methadonzorg naar reguliere gezondheidszorgsettings, zoals in andere landen, zou een belangrijke stap zijn in het garanderen van toegankelijkheid. Aan het begin van de Covid-pandemie versoepelden methadonklinieken hun regels door meer thuisdoseringen toe te staan en familieleden toe te staan medicijnen op te halen voor patiënten die in quarantaine zaten, wat wijst op mogelijke veranderingen voor de toekomst.
Het wetsvoorstel Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) dat door het Congres wordt overwogen, zou artsen in de verslavingsgeneeskunde en psychiatrie toestaan om methadon voor te schrijven. Studies tonen aan dat patiënten minder risico lopen op een overdosis of misbruik als ze meer van het medicijn bij zich kunnen nemen.
De meningen over MOTA lopen uiteen onder verslavingsspecialisten: sommigen vinden dat het wetsvoorstel te ver gaat door het risico op een overdosis te vergroten, terwijl anderen vinden dat het de toegang niet ver genoeg uitbreidt. Rachel Simon, een arts in de methadonkliniek van het Bellevue Hospital in New York City, ziet MOTA als een belangrijke eerste stap om de barrières voor behandeling te verlagen. "Methadon is een effectief medicijn. De tijd voor verandering is nu " - zegt ze.
Wat als we de behandeling weghalen uit steriele medische faciliteiten?
Voor sommige patiënten kan het helpen om de behandeling te scheiden van de formele gezondheidszorg. De context is belangrijk en een behandeling die meer cultureel authentiek is, kan slagen waar andere benaderingen falen.
De meningen over MOTA lopen uiteen onder verslavingsspecialisten: sommigen vinden dat het wetsvoorstel te ver gaat door het risico op een overdosis te vergroten, terwijl anderen vinden dat het de toegang niet ver genoeg uitbreidt. Rachel Simon, een arts in de methadonkliniek van het Bellevue Hospital in New York City, ziet MOTA als een belangrijke eerste stap om de barrières voor behandeling te verlagen. "Methadon is een effectief medicijn. De tijd voor verandering is nu " - zegt ze.
Wat als we de behandeling weghalen uit steriele medische faciliteiten?
Voor sommige patiënten kan het helpen om de behandeling te scheiden van de formele gezondheidszorg. De context is belangrijk en een behandeling die meer cultureel authentiek is, kan slagen waar andere benaderingen falen.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Het in Connecticut gevestigde Imani Breakthrough Project, dat in 2017 van start ging, biedt verslavingsbehandeling in zwarte en Latino kerken als een manier om raciale verschillen in behandeling aan te pakken. Het programma, dat is ontwikkeld door de verslavingspsychiaters Ayana Jordan en Chirell Bellamy van Yale ("Imani" betekent "aas" in Swahili), bestaat uit wekelijkse ondersteunings- en herstelsessies met leeftijdsgenoten, individuele coaching en cognitieve gedragstherapie in kerken.
Het project werd eigenlijk geboren uit een bittere noodzaak - in een tijd waarin het aantal sterfgevallen door overdoses onder zwarten en Latino's toenam, maar de media zich voornamelijk richtten op de blanke slachtoffers van de epidemie op het platteland.
Zolang dit programma werd ontwikkeld, was de overweldigende boodschap dat mensen geen traditionele hulp wilden zoeken. Ze voelden zich niet veilig. Vooral zwarte Amerikanen wantrouwen vaak de medische wereld en daar is een goede historische reden voor.
Voor veel patiënten is spiritualiteit belangrijk voor herstel, dus de kerk zelf is een vorm van interventie: een heilige en vertrouwde ruimte waar de mensen van de gemeenschap zich gekend voelen.
Het programma was oorspronkelijk gevestigd in acht kerken in Connecticut, maar is onlangs uitgebreid naar Rhode Island en New Orleans, met plannen om ook open te gaan in Boston en New York City .
Het project werd eigenlijk geboren uit een bittere noodzaak - in een tijd waarin het aantal sterfgevallen door overdoses onder zwarten en Latino's toenam, maar de media zich voornamelijk richtten op de blanke slachtoffers van de epidemie op het platteland.
Zolang dit programma werd ontwikkeld, was de overweldigende boodschap dat mensen geen traditionele hulp wilden zoeken. Ze voelden zich niet veilig. Vooral zwarte Amerikanen wantrouwen vaak de medische wereld en daar is een goede historische reden voor.
Voor veel patiënten is spiritualiteit belangrijk voor herstel, dus de kerk zelf is een vorm van interventie: een heilige en vertrouwde ruimte waar de mensen van de gemeenschap zich gekend voelen.
Het programma was oorspronkelijk gevestigd in acht kerken in Connecticut, maar is onlangs uitgebreid naar Rhode Island en New Orleans, met plannen om ook open te gaan in Boston en New York City .
Een nieuwe versie van het Imani-programma werd in 2021 gelanceerd als een vijfjarig NIH-gefinancierd project, waarbij deelnemers via telegeneeskunde kunnen overleggen met zwarte of Latino psychiaters om MAT te starten in hun kerk. Het uiteindelijke doel is om het Imani-model landelijk te implementeren.
Volgens een onderzoek naar de eerste drie jaar van Imani bleef een verbazingwekkende 42% van de deelnemers na 12 weken in het programma.
Er is geen perfecte vergelijking met een behandeling in een standaard medische setting, maar een analyse van de drugsbehandelingsgegevens van 2016 toonde aan dat 20% van de zwarte patiënten en 15% van de Latijns-Amerikaanse patiënten hun programma afmaakten, vergeleken met 60% van de blanke patiënten. Deelnemers verbeterden ook hun scores op tests die de gezondheid en gemeenschapszin beoordeelden.
De oprichters van het project hebben uitstekende resultaten gezien in termen van volledige stopzetting of vermindering van middelengebruik.
De oprichters van het project beweren dat het de eerste keer is dat ze een omgeving zien waar de soevereiniteit van zwarten en Latino's echt duidelijk is. In een land waar de dubbele identiteit van een persoon van kleur met verslaving betekent dat "je volledig wordt weggegooid", heeft dit project een plek waar kerkleden er zijn voor mensen die op je lijken, je welkom heten en medische zorg integreren.
De oprichters van het project beweren dat het de eerste keer is dat ze een omgeving zien waar de soevereiniteit van zwarten en Latino's echt duidelijk is. In een land waar de dubbele identiteit van een persoon van kleur met verslaving betekent dat "je volledig wordt weggegooid", heeft dit project een plek waar kerkleden er zijn voor mensen die op je lijken, je welkom heten en medische zorg integreren.
