Fermare l'epidemia di oppioidi

[Brain]

Sebbene i farmaci siano utili per la dipendenza da oppioidi, la maggior parte dei centri di riabilitazione non li utilizza.Il team di BB ha deciso di indagare su questo problema e ve lo racconta.

Nel 2011, Ian McLoone era alla prima festa di compleanno di suo figlio quando ricevette una telefonata da un centro di disintossicazione di Minneapolis che gli chiedeva di rientrare prima.

McLoon si rese subito conto di avere dei problemi. Il giorno precedente aveva saltato il coprifuoco mentre accompagnava la famiglia di un altro cliente in visita. Dopo aver ricevuto una telefonata, disse alla famiglia che doveva andarsene e abbandonò la festa con imbarazzo. Nei giorni successivi, la "panchina" lo attendeva.

"La panchina era in realtà nel corridoio. Ci si poteva sedere dalla colazione di domani alla cena" - ricorda McLoone.

Mentre si trovava in questa posizione, McLoone, che era in cura per una dipendenza da oppioidi alla RS Eden, non poteva partecipare alla maggior parte delle attività di gruppo. Gli era vietato frequentare i seminari, socializzare con gli altri partecipanti al programma, usare il telefono o guardare la televisione. Era costretto a stare seduto in silenzio tra la gente. L'approccio di RS Eden al trattamento, dice, può essere descritto come "demoliamo per ricostruire".

McLoone ora si sente bene e ha smesso di farsi di eroina dal 2010. Tuttavia, sostiene che è stata la posizione inappropriata di RS Eden sul metadone, un trattamento per la dipendenza da oppioidi, a influenzare il suo recupero. Infatti, ha riferito che RS Eden lo ha incoraggiato a smettere con il metadone, il che ha portato alla stigmatizzazione dell'uso del farmaco. Sua madre ha dovuto persino convincerlo a continuare a prendere il metadone, dicendogli: "Perché non usi tutti i mezzi a tua disposizione per riuscire finalmente a guarire?".

Questa è la realtà del sistema di disintossicazione americano.

Farmaci come il metadone, la buprenorfina e il naltrexone sono considerati lo standard nel trattamento della dipendenza da oppioidi. Gli studi dimostrano che questi farmaci sono in grado di ridurre il tasso di mortalità dei tossicodipendenti del 50% o più, oltre a garantire una migliore permanenza in terapia rispetto ai metodi non farmacologici.

Tuttavia, molti centri di riabilitazione negli Stati Uniti vedono i farmaci con diffidenza o addirittura con disprezzo, preferendo metodi non scientificamente validati, come i test forensi.

Secondo le agenzie federali, solo il 42% delle quasi 15.000 strutture monitorate dalla Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) offre farmaci per la dipendenza da oppioidi. Meno del 3% offre tutti e tre i farmaci approvati a livello federale: metadone, buprenorfina e naltrexone.

Di conseguenza, l'approccio migliore per combattere l'epidemia di oppioidi, che ha causato più di 700.000 morti per overdose negli Stati Uniti dal 1999, è ancora sottoutilizzato. Le persone rispondono a diverse indagini condotte da importanti testate giornalistiche (che studiano il problema) riferendo che i trattamenti disponibili basati sull'evidenza - compresi i farmaci - sono costosi, di difficile accesso e talvolta intenzionalmente ignorati dalle strutture di trattamento delle dipendenze.

Sebbene il trattamento farmacologico non sia l'unico modo efficace per combattere la dipendenza da oppioidi, anche tecniche come la terapia cognitivo-comportamentale, il colloquio motivazionale e la gestione della contingenza sono supportate da prove scientifiche che ne dimostrano l'efficacia.

Tuttavia, Keith Humphries, esperto di politiche sulle droghe a Stanford, afferma che è imperativo che i farmaci siano considerati la prima linea di scelta per il trattamento della dipendenza da oppioidi. "Nessuno dovrebbe essere obbligato a prenderli, ma dovrebbero essere offerti a ogni persona in qualsiasi programma decente di trattamento della dipendenza da oppioidi " - scrive.

Perché i centri di riabilitazione rifiutano l'approccio scientifico?
Quando RS Eden aprì le sue porte negli anni '70, alcuni pazienti dovevano sopportare misure piuttosto severe: a volte venivano rasati e costretti a indossare pannolini. Queste pratiche erano ispirate al movimento Synanon, associato a uno dei fondatori di RS Eden, secondo Dan Kane, presidente dell'organizzazione.

Il Synanon, nato come programma di riabilitazione per i tossicodipendenti, si è trasformato nel tempo in quello che oggi è spesso considerato un "culto violento", e a questo punto l'organizzazione non esiste più. Tuttavia, alcune delle tecniche nate a Synanon continuano a essere utilizzate ancora oggi nel campo del trattamento delle tossicodipendenze.

Quando McLoon finì all'RS Eden (grazie ai fondi del tribunale e del governo), le pratiche delle teste rasate e dei pannolini erano ormai dimenticate da tempo. Il centro utilizzava metodi come la punizione "alla panca" e una tecnica nota come "gioco", basata sugli approcci di Synanon.

Come parte di questa pratica, i pazienti scrivevano e inviavano nel corso di una settimana lamentele sui loro compagni di tribù, che venivano poi lette durante le sessioni di gruppo. I partecipanti dovevano difendersi con forza, il che a volte degenerava in discussioni emotive e persino in scazzottate, come ricorda McLoon.

Kane ha riconosciuto che il suo programma ha commesso degli errori in passato. Sebbene la panchina non sia più utilizzata, il "playcalling" è ancora in uso, e in generale Kane difende queste pratiche alla RS Eden. "Confronto" è un termine con molte sfumature e diversi livelli, ha osservato. "Crediamo che le persone debbano accettare il loro vero io prima di poter cambiare se stesse". Kane ha anche aggiunto: "Il nostro obiettivo principale è aiutare le persone a superare il livello di negazione".

Tuttavia, ci sono studi scientifici che dimostrano che simili metodi di confronto possono esacerbare il problema.

D'altra parte, l'accesso al trattamento farmacologico per la dipendenza da oppioidi rimane una sfida per molti.

Alcuni pazienti affetti da dipendenza condividono spesso con i membri del team BB le loro storie di difficoltà nel trovare un trattamento farmacologico. Eitan, che ha chiesto di usare il suo nome ebraico come pseudonimo, ha iniziato a cercare aiuto da adolescente quando sua madre è morta di asma per mancanza di inalatori.

In due centri ambulatoriali in Arizona - il Mirasol Recovery Centers e il Desert Star Addiction Recovery Center - Eitan è stato obbligato a seguire un approccio rigoroso e, a suo parere, non utile, basato su 12 passi. Nonostante i programmi dichiarassero che erano disponibili metodi alternativi, Eitan sentiva la mancanza di risposte e di risposte alle sue domande, e alla fine nessuno dei due centri gli ha fornito dei farmaci.

"Mi ha reso meno propenso a farmi curare. Mi sono sentito davvero incompreso " - ha osservato Eitan.

Richard Poppy, proprietario di Desert Star, ha osservato che "non tutti gli approcci sono adatti a tutti" e, nonostante l'esperienza di Eitan, sostiene l'uso del trattamento assistito da farmaci, anche se non avvia la terapia con buprenorfina o metadone. In seguito Mirasol ha chiuso i suoi servizi per i tossicodipendenti ed è passato al trattamento dei disturbi alimentari.

Eitan si è infine trasferito in Massachusetts, dove ora riceve un trattamento ambulatoriale presso il Boston Medical Center, dove gli sono stati rapidamente offerti farmaci per gestire la sua dipendenza. Gli è stato prescritto il naltrexone, che secondo gli esperti aiuta a ridurre il desiderio di alcol e oppioidi.

Anche se i dati sull'efficacia dei farmaci per la dipendenza da alcol sono meno affidabili rispetto a quelli per gli oppioidi, gli esperti dicono che possono essere una buona opzione per alcuni pazienti.

"Non volevo che la guarigione significasse lottare contro le voglie dei 12 passi per il resto della mia vita " - dice Eitan, aggiungendo che questo era l'approccio considerato l'unico percorso di guarigione nelle strutture che ha frequentato prima del ricovero al Boston Medical Center.

Trattamento della tossicodipendenza
Negli anni '80 e '90, la Francia ha dovuto affrontare un'epidemia di eroina che ha colpito circa 300.000 persone, causando numerose overdose e un aumento di malattie come l'HIV e l'epatite. In risposta, le autorità hanno ampliato l'autorità dei medici di prescrivere la buprenorfina a partire dal 1995, il che ha contribuito ad aumentare il numero di persone che ricevono il trattamento assistito da farmaci e ha portato a una riduzione del 79% dei decessi per overdose entro il 1999.

Attualmente esistono tre farmaci approvati negli Stati Uniti per il trattamento della dipendenza da oppioidi: buprenorfina, metadone e naltrexone. La buprenorfina e il metadone sono agonisti degli oppioidi e attivano gli stessi recettori cerebrali, ma se usati correttamente non provocano euforia, contribuendo ad alleviare l'astinenza. Questi farmaci hanno prove scientifiche documentate e sono sostenuti da diverse organizzazioni sanitarie.

Il naltrexone, che blocca gli effetti degli oppioidi e può ridurre il desiderio, richiede un'astinenza completa, il che lo rende più difficile da usare rispetto alla buprenorfina e al metadone. Viene utilizzato anche per trattare la dipendenza da alcol, ma la sua efficacia è inferiore.

Non sono ancora stati sviluppati farmaci per la cocaina o la metanfetamina. Nonostante la loro comprovata efficacia, questi farmaci sono spesso stigmatizzati perché vengono percepiti come un sostituto di una droga per un'altra. Tuttavia, la dipendenza non è solo il consumo di droga, ma un comportamento compulsivo che influisce negativamente sulla vita di una persona.

I farmaci aiutano a ridurre i rischi e a trasformare il disturbo da uso di sostanze in un uso regolare. L'efficacia dei trattamenti varia da persona a persona e per alcuni pazienti possono essere uno strumento salvavita. Come ha osservato un paziente: "Non è una panacea, ma è un periodo in cui non pensavo alle sostanze".

Perché il trattamento farmacologico assistito viene spesso rifiutato?
Nonostante l'evidenza, molti centri di trattamento delle tossicodipendenze non offrono la terapia farmacologica. Alcuni rifuggono dall'uso dei farmaci, sostenendo lo stereotipo secondo cui tali farmaci si limitano a sostituire una dipendenza con un'altra. Ciò contrasta con altre aree della medicina, dove i farmaci sono spesso utilizzati per trattare una varietà di condizioni.

Kane, presidente della RS Eden in Minnesota, ha definito il metadone un "farmaco sostitutivo degli oppioidi" e lo ha definito più uno strumento che una soluzione definitiva.

Ha riconosciuto che alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di assumere il farmaco per tutta la vita, ma ha notato che può essere una sfida. Ha espresso la speranza che i pazienti siano in grado di abbandonare il metadone durante o alla fine del programma RS Eden. "Per quanto riguarda l'incoraggiamento a smettere, è piuttosto difficile da definire", ha aggiunto.

Alla RS Eden, ha detto McLoone, il messaggio era piuttosto ovvio: si è sentito sotto pressione per abbandonare il metadone finché non è intervenuta sua madre. (La RS Eden non ha commentato la situazione specifica di McLoone, citando la riservatezza tra medico e paziente).

La resistenza al trattamento farmacologico assistito è legata alle valutazioni morali e allo stigma che hanno accompagnato il trattamento delle dipendenze per decenni. Per la maggior parte della storia americana, la dipendenza è stata vista come una mancanza morale piuttosto che come una condizione medica. Questo ha portato all'esclusione della dipendenza dal sistema sanitario, lasciando che fosse gestita da comunità religiose e spirituali, dal sistema giudiziario, dagli Alcolisti Anonimi, dai Narcotici Anonimi e da altri programmi in 12 passi.

È così che è nato l'attuale modello di presentazione del trattamento, ovvero il soggiorno di 28 giorni in un centro di riabilitazione. Conosciuto come Modello Minnesota, è stato reso popolare dalla Fondazione Hazelden, ora Fondazione Hazelden Betty Ford, come metodo per aiutare le persone affette da dipendenza. L'idea era quella di inviare i pazienti a diverse settimane di trattamento lontano dal loro ambiente abituale di consumo di droga per alcune settimane di recupero.

Paul Earley, presidente dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM), ha descritto il Modello Minnesota come un "approccio integrato" che "combina elementi di AA, terapia psicosociale e terapia di gruppo".

"È stato usato come metafora per un intervento di emergenza", ha spiegato. "Si rimaneva in trattamento per 28 giorni e poi, quando si lasciava il centro, ci si sentiva dire: 'Buona fortuna. Frequenta le riunioni degli AA e starai bene". Questo modello funziona solo per una piccolissima percentuale di persone con dipendenze". Earley ha osservato che, poiché non c'erano alternative, il concetto si è diffuso in tutto il Paese e il trattamento a breve termine per le malattie croniche è diventato una pratica standard.

McLoone ha subito un ritardo nella guarigione dopo un soggiorno di quattro mesi all'RS Eden, dove è stato ingiustamente accusato di abuso di oppioidi e cacciato. Ha trovato un programma ambulatoriale adeguato nella rete Fairview, che ha avuto un impatto positivo sul suo trattamento mentre utilizzava il metadone. Ha poi frequentato la scuola di specializzazione presso l'Università del Minnesota per prepararsi a una carriera come consulente per le dipendenze e la salute mentale.

Nel 2015 ha iniziato a ridurre gradualmente il dosaggio di metadone, affrontando le difficoltà legate alle rigide regole per ottenerlo negli Stati Uniti. McLoon ha raccontato che le regole erano molto difficili da rispettare, il che ha reso difficile la sua vita quotidiana e il suo lavoro.

Alcuni pazienti possono aver bisogno del metadone a lungo termine, come l'insulina per i diabetici, ma le rigide restrizioni creano difficoltà. " Nessun altro farmaco viene prescritto in questo modo " - afferma un portavoce della Harm Reduction Coalition. La buprenorfina, pur essendo prescritta in contesti medici tradizionali, è anch'essa soggetta a rigide normative, che ne rendono difficile l'accesso: secondo i dati del 2017, nel 47% delle contee statunitensi non vi erano medici autorizzati a prescriverla.

Queste normative volte a prevenire gli abusi creano un ambiente in cui i centri di riabilitazione sono più propensi a utilizzare metodi non sperimentati invece di un trattamento assistito da farmaci la cui efficacia è stata scientificamente dimostrata. Sue, portavoce della Coalizione, critica questi metodi, sottolineandone l'inefficacia.

Ora McLoone, che in precedenza lavorava nell'industria alimentare, sta cercando di cambiare l'approccio al trattamento delle dipendenze dall'interno. Ha iniziato a lavorare presso la Alltyr Clinic di St. Paul, fondata da Mark Willenbring, che promuove approcci scientifici alla riabilitazione. Oggi McLoon è il principale terapeuta della clinica.

McLoon è oggi il principale terapeuta della clinica e comprende le cautele delle persone nei confronti dei farmaci, ma per lui continuare a prendere il metadone è stata la soluzione migliore. "Sono riuscito a finire la riabilitazione, a trovare un lavoro e a costruirmi la vita che sognavo. Il metadone è stato il fattore decisivo in questo processo " - riassume.