Difficultés d'accès aux meilleures pratiques en matière de traitement des dépendances
L'histoire de l'un des patients traités par Sarah Wakemanpour abus de substances reflète sa vision du processus et des obstacles auxquels il est confronté. Sous le pseudonyme de Sandy, il a commencé à prendre des opioïdes au lycée, sur prescription médicale, après une blessure sportive.
"J'en suis devenu dépendant et j'ai commencé à prendre des opioïdes alors que j'étais encore à l'université, après avoir expérimenté des drogues avec mon colocataire. Très vite, je suis devenu dépendant de l'héroïne " - dit Sandy.
Pendant plusieurs années, sa vie s'est dégradée : dettes, licenciements, non-paiement de factures, arrestations, séjours constants en cure de désintoxication et participation à un programme en 12 étapes.
Sandy a rejoint le cabinet de Wakeman il y a plusieurs années. Il est actuellement stable : il prend de la buprénorphine, a un emploi, un appartement et même un nouvel animal de compagnie. Mais il a décrit les difficultés et la méfiance de son entourage, y compris de ceux qui étaient censés l'aider, comme les médecins et les psychiatres. Aujourd'hui encore, les pharmaciens ont parfois peur de renouveler son ordonnance de buprénorphine, si bien qu'il cache des doses de réserve pour éviter d'en manquer, ce qui, selon lui, peut être dangereux pour une personne souffrant d'une addiction.
La stigmatisation sociale complique encore les difficultés auxquelles Sandy est confronté dans le cadre du traitement à la buprénorphine. Bien que ce médicament soit destiné à une thérapie à long terme, il est administré en petites doses qui doivent être renouvelées tous les jours ou toutes les semaines. S'il était moins motivé, il doute de pouvoir réussir, ou s'il avait moins de privilèges - après tout, Sandy, un homme blanc instruit d'une trentaine d'années, a grandi dans une famille de professionnels de la santé.
Les obstacles au traitement, notamment logistiques et idéologiques, sont en partie liés aux personnes qui souffrent d'addiction et qui sont en marge de la société. La dépendance s'ajoute à d 'autres problèmes sociaux tels que le sans-abrisme, la pauvreté, les troubles mentaux, les traumatismes non traités et l'épidémie de solitude qui sévit dans tout le pays.
En 2020, le nombre d'overdoses d'opioïdes a considérablement augmenté en raison de la pandémie de COVID-19, en partie à cause de l'isolement des personnes entre elles et de l'absence de traitement. Le racisme joue également un rôle important dans la limitation de l'accès au traitement, tout comme l'incarcération de masse. Dans les zones rurales des États-Unis en particulier, il n'y a pas assez de spécialistes du traitement de la toxicomanie, ce qui rend les soins primaires de base inaccessibles à tous les patients.
Jusqu'à récemment, environ 60 % des habitants des zones rurales vivaient dans des endroits où il n'y avait pas de médecins autorisés à prescrire de la buprénorphine. Cette situation a toutefois changé l'année dernière, après l'abrogation d'une loi exigeant une autorisation spéciale pour délivrer le médicament. À Madison, dans le Wisconsin, où le docteur Elizabeth Afshar travaille avec des toxicomanes, de nombreux patients parcourent chaque jour de longues distances pour obtenir un rendez-vous qui ne prend que 30 minutes. Salisbury-Afshar note que les gens sont obligés de passer une journée entière à se rendre à la clinique parce qu'ils n'ont pas d'autres options.
Le Dr Afshar explique que dans les zones rurales, de nombreux médecins de premier recours qui pourraient être la première ligne de soins pour les toxicomanes sont trop débordés pour le faire. Elle note qu'il n'y a pas assez de professionnels qualifiés dans ce domaine pour fournir à chacun le traitement dont il a besoin. Cela conduit à une situation où de nombreuses personnes sont incapables d'accéder aux médicaments dont elles ont besoin ou de poursuivre leur traitement.
Le Dr Joudry, de Pittsburgh, affirme que le système de santé américain n'est pas prêt à aider les toxicomanes et d'autres groupes vulnérables. L'accent mis sur l'innovation technologique détourne parfois l'attention des problèmes sociologiques et économiques causés par l'épidémie de drogue. Il est important de rappeler que le traitement lui-même, comme la thérapie médicale assistée, ne résout pas toujours tous les problèmes liés à la toxicomanie. Le succès d'un tel traitement dépend d'un large éventail de facteurs sociaux et économiques qui peuvent affecter le patient.
Le Dr Afshar explique que dans les zones rurales, de nombreux médecins de premier recours qui pourraient être la première ligne de soins pour les toxicomanes sont trop débordés pour le faire. Elle note qu'il n'y a pas assez de professionnels qualifiés dans ce domaine pour fournir à chacun le traitement dont il a besoin. Cela conduit à une situation où de nombreuses personnes sont incapables d'accéder aux médicaments dont elles ont besoin ou de poursuivre leur traitement.
Le Dr Joudry, de Pittsburgh, affirme que le système de santé américain n'est pas prêt à aider les toxicomanes et d'autres groupes vulnérables. L'accent mis sur l'innovation technologique détourne parfois l'attention des problèmes sociologiques et économiques causés par l'épidémie de drogue. Il est important de rappeler que le traitement lui-même, comme la thérapie médicale assistée, ne résout pas toujours tous les problèmes liés à la toxicomanie. Le succès d'un tel traitement dépend d'un large éventail de facteurs sociaux et économiques qui peuvent affecter le patient.
Comment pouvons-nous faire la différence ?
Cette expérience démontre la nécessité scientifique de créer de nouveaux traitements pour réduire le nombre de décès par overdose. La recherche a identifié plusieurs approches prometteuses, dont les interventions de réduction des risques, qui commencent déjà à être largement utilisées. Malgré la longue controverse entourant l'idée que la réduction des risques peut contribuer à la toxicomanie, cette approche est de plus en plus acceptée par les prestataires de services et les décideurs politiques.
Des décennies de recherche aux États-Unis, ainsi que dans des pays comme le Canada et l'Ukraine, montrent qu'elle permet à la fois de sauver des vies et d'économiser de l'argent.
Malgré des progrès lents et inégaux, une initiative nationale visant à introduire des programmes de soutien matériel aux soins de santé (MAT) dans les prisons et les établissements pénitentiaires - encouragée en partie par une action en justice de l'ACLU dans plusieurs États - prend de l'ampleur.
Cette expérience démontre la nécessité scientifique de créer de nouveaux traitements pour réduire le nombre de décès par overdose. La recherche a identifié plusieurs approches prometteuses, dont les interventions de réduction des risques, qui commencent déjà à être largement utilisées. Malgré la longue controverse entourant l'idée que la réduction des risques peut contribuer à la toxicomanie, cette approche est de plus en plus acceptée par les prestataires de services et les décideurs politiques.
Des décennies de recherche aux États-Unis, ainsi que dans des pays comme le Canada et l'Ukraine, montrent qu'elle permet à la fois de sauver des vies et d'économiser de l'argent.
Malgré des progrès lents et inégaux, une initiative nationale visant à introduire des programmes de soutien matériel aux soins de santé (MAT) dans les prisons et les établissements pénitentiaires - encouragée en partie par une action en justice de l'ACLU dans plusieurs États - prend de l'ampleur.
Cette initiative devient urgente étant donné que les décès par overdose de drogue ou d'alcool ont augmenté de plus de 600 % dans les prisons d'État entre 2001 et 2018, selon le Bureau of Justice Statistics, qui a constaté qu'en 2009 (l'année la plus récente pour laquelle des données nationales sont disponibles), le taux était de près de 2 %. Un tiers des détenus souffrent de troubles liés à l'utilisation de substances. Une étude réalisée en 2015 en Caroline du Nord a révélé que les personnes récemment libérées de prison présentaient un risque d'overdose 40 fois plus élevé que les résidents d'autres États.
En 2014, le Massachusetts General Hospital de Boston, où travaille Wakeman, a ouvert l'une des premières "cliniques relais" du pays, destinée à combler le fossé entre l'admission d'un patient au service des urgences (par exemple, après une overdose) et le traitement à long terme. M. Wakeman a fait remarquer que la période de traitement de la toxicomanie est un moment crucial où le risque de rechute ou d'overdose est élevé.
Les patients peuvent se rendre à la clinique-relais sans rendez-vous - le jour même de leur sortie des urgences ou directement dans la rue - et commencer un traitement à la buprénorphine. Ils peuvent également recevoir des conseils psychiatriques, participer à un programme de rétablissement, bénéficier de soins médicaux et, s'ils consomment encore de la drogue, avoir recours à la réduction des risques. M. Wakeman fait remarquer que les personnes qui le souhaitent peuvent simplement s'asseoir, prendre une tasse de café et se détendre ici si elles ont besoin d'un endroit sûr.
En 2014, le Massachusetts General Hospital de Boston, où travaille Wakeman, a ouvert l'une des premières "cliniques relais" du pays, destinée à combler le fossé entre l'admission d'un patient au service des urgences (par exemple, après une overdose) et le traitement à long terme. M. Wakeman a fait remarquer que la période de traitement de la toxicomanie est un moment crucial où le risque de rechute ou d'overdose est élevé.
Les patients peuvent se rendre à la clinique-relais sans rendez-vous - le jour même de leur sortie des urgences ou directement dans la rue - et commencer un traitement à la buprénorphine. Ils peuvent également recevoir des conseils psychiatriques, participer à un programme de rétablissement, bénéficier de soins médicaux et, s'ils consomment encore de la drogue, avoir recours à la réduction des risques. M. Wakeman fait remarquer que les personnes qui le souhaitent peuvent simplement s'asseoir, prendre une tasse de café et se détendre ici si elles ont besoin d'un endroit sûr.
Les premières données montrent qu'elles ont donné lieu à des indicateurs prometteurs de traitement MAT et qu'elles ont permis aux patients de bénéficier d'un traitement à long terme de la toxicomanie. Ces effets pourraient s'étendre à d'autres parties de l'hôpital.
Une étude menée par des chercheurs de Syracuse, dans l'État de New York, a révélé que les visites aux urgences avaient diminué de 42 % au cours des six mois qui ont suivi l'ouverture de la clinique relais. Les études montrent également que les cliniques relais contribuent à combler les lacunes en matière de soins pour les patients présentant des cas "cliniquement complexes": patients souffrant de toxicomanie concomitante, de maladies mentales graves, de sans-abrisme et d'infections telles que le VIH ou l'hépatite.
Dans les cas où le nombre de médecins de premier recours est limité, les infirmières praticiennes peuvent jouer un rôle clé pour garantir l'accès aux soins.
Depuis 2016, la réglementation fédérale autorise les infirmières praticiennes et les médecins assistants à prescrire de la buprénorphine, mais celle-ci n'est toujours pas disponible dans certains États, notamment ceux qui ont été durement touchés par la crise des overdoses, en raison de restrictions réglementaires.
Une étude menée par des chercheurs de Syracuse, dans l'État de New York, a révélé que les visites aux urgences avaient diminué de 42 % au cours des six mois qui ont suivi l'ouverture de la clinique relais. Les études montrent également que les cliniques relais contribuent à combler les lacunes en matière de soins pour les patients présentant des cas "cliniquement complexes": patients souffrant de toxicomanie concomitante, de maladies mentales graves, de sans-abrisme et d'infections telles que le VIH ou l'hépatite.
Dans les cas où le nombre de médecins de premier recours est limité, les infirmières praticiennes peuvent jouer un rôle clé pour garantir l'accès aux soins.
Depuis 2016, la réglementation fédérale autorise les infirmières praticiennes et les médecins assistants à prescrire de la buprénorphine, mais celle-ci n'est toujours pas disponible dans certains États, notamment ceux qui ont été durement touchés par la crise des overdoses, en raison de restrictions réglementaires.
Par exemple, l'État du Tennessee interdit strictement aux infirmières et aux professionnels de la santé de prescrire de la buprénorphine, ce qui signifie qu'ils ne peuvent pas utiliser pleinement leur formation et leurs qualifications. Matthew, infirmier praticien en psychiatrie et professeur clinicien à l'Université de Californie à SanFrancisco, qui dirige les aspects médicaux de la gestion de l'utilisation des substances à UCSF Health, note que les infirmiers de pratique avancée, en particulier dans le domaine de la santé mentale, ont la formation et l'expérience nécessaires pour traiter efficacement les troubles liés à l'utilisation des substances.
Avec l'introduction du pouvoir de prescription pour les infirmières et les prestataires de soins de santé fédéraux, les infirmières et les prestataires de soins de santé ont soumis plus de demandes d'autorisation d'exercer que les médecins, ce qui témoigne de leur volonté de jouer un rôle plus actif dans la prestation de soins.
L 'extension des soins à la méthadone dans les établissements de santé ordinaires, comme c'est le cas dans d'autres pays, constituerait une étape importante pour garantir l'accessibilité. Au début de la pandémie de Covid, les cliniques de méthadone ont assoupli leurs règles en autorisant un plus grand nombre de doses à emporter et en permettant aux membres de la famille de venir chercher les médicaments des patients mis en quarantaine, ce qui laisse entrevoir des changements possibles pour l'avenir.
Avec l'introduction du pouvoir de prescription pour les infirmières et les prestataires de soins de santé fédéraux, les infirmières et les prestataires de soins de santé ont soumis plus de demandes d'autorisation d'exercer que les médecins, ce qui témoigne de leur volonté de jouer un rôle plus actif dans la prestation de soins.
L 'extension des soins à la méthadone dans les établissements de santé ordinaires, comme c'est le cas dans d'autres pays, constituerait une étape importante pour garantir l'accessibilité. Au début de la pandémie de Covid, les cliniques de méthadone ont assoupli leurs règles en autorisant un plus grand nombre de doses à emporter et en permettant aux membres de la famille de venir chercher les médicaments des patients mis en quarantaine, ce qui laisse entrevoir des changements possibles pour l'avenir.
Le projet de loi Modernizing Opioid Treatment Access (MOTA) , actuellement examiné par le Congrès, autoriserait les médecins spécialisés en toxicomanie et en psychiatrie à prescrire de la méthadone. Des études montrent que les patients réduisent leur risque d'overdose ou d' abus s'ils sont en mesure d'emporter une plus grande quantité de médicament avec eux.
Les avis sur le MOTA varient selon les spécialistes de la toxicomanie : certains pensent que le projet de loi va trop loin en augmentant le risque d'overdose, tandis que d'autres estiment qu' il n'élargit pas suffisamment l'accès au traitement. Rachel Simon, médecin à la clinique de méthadone de l'hôpital Bellevue à New York, considère la MOTA comme un premier pas important vers la réduction des obstacles au traitement. "La méthadone est un médicament efficace. Le temps du changement est venu " - dit-elle.
Et si nous retirions le traitement des établissements médicaux stériles ?
Pour certains patients, il peut être utile de séparer le traitement de la toxicomanie des établissements de soins de santé officiels. Le contexte est important, et rendre le traitement plus authentique sur le plan culturel peut réussir là où d'autres approches échouent.
Les avis sur le MOTA varient selon les spécialistes de la toxicomanie : certains pensent que le projet de loi va trop loin en augmentant le risque d'overdose, tandis que d'autres estiment qu' il n'élargit pas suffisamment l'accès au traitement. Rachel Simon, médecin à la clinique de méthadone de l'hôpital Bellevue à New York, considère la MOTA comme un premier pas important vers la réduction des obstacles au traitement. "La méthadone est un médicament efficace. Le temps du changement est venu " - dit-elle.
Et si nous retirions le traitement des établissements médicaux stériles ?
Pour certains patients, il peut être utile de séparer le traitement de la toxicomanie des établissements de soins de santé officiels. Le contexte est important, et rendre le traitement plus authentique sur le plan culturel peut réussir là où d'autres approches échouent.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Le projet Imani Breakthrough, basé dans le Connecticut et lancé en 2017, propose un traitement des addictions dans les églises noires et latinos afin de remédier aux disparités raciales en matière de traitement. Le programme, élaboré par Ayana Jordan et Chirell Bellamy, psychiatres spécialisés dans les addictions à Yale , ("Imani" signifie "fait" en swahili) consiste en des séances hebdomadaires de soutien par les pairs et de rétablissement, ainsi qu'en un coaching individuel et une thérapie cognitivo-comportementale, organisés dans des églises.
Le projet est né d'un besoin urgent, à une époque où les décès par overdose de Noirs et de Latinos étaient en augmentation, mais où les médias se concentraient principalement sur les victimes rurales blanches de l'épidémie.
Pendant toute la durée de l'élaboration de ce programme, le message dominant était que les gens ne voulaient pas chercher une aide traditionnelle. Ils ne se sentaient pas en sécurité. Les Noirs américains, en particulier, se méfient souvent du corps médical - et il y a une bonne raison historique à cela.
Pour de nombreux patients, la spiritualité est importante pour le rétablissement, et l'église elle-même représente donc une forme d'intervention : un espace sacré et familier où les membres de la communauté se sentent connus.
À l'origine, le programme était implanté dans huit églises du Connecticut, mais il s'est récemment étendu à Rhode Island et à la Nouvelle-Orléans, et il est prévu de l'ouvrir à Boston et à New York .
Le projet est né d'un besoin urgent, à une époque où les décès par overdose de Noirs et de Latinos étaient en augmentation, mais où les médias se concentraient principalement sur les victimes rurales blanches de l'épidémie.
Pendant toute la durée de l'élaboration de ce programme, le message dominant était que les gens ne voulaient pas chercher une aide traditionnelle. Ils ne se sentaient pas en sécurité. Les Noirs américains, en particulier, se méfient souvent du corps médical - et il y a une bonne raison historique à cela.
Pour de nombreux patients, la spiritualité est importante pour le rétablissement, et l'église elle-même représente donc une forme d'intervention : un espace sacré et familier où les membres de la communauté se sentent connus.
À l'origine, le programme était implanté dans huit églises du Connecticut, mais il s'est récemment étendu à Rhode Island et à la Nouvelle-Orléans, et il est prévu de l'ouvrir à Boston et à New York .
Une nouvelle version du programme Imani a été lancée en 2021 dans le cadre d'un projet quinquennal financé par les NIH, dans lequel les participants peuvent consulter des psychiatres noirs ou latinos par télémédecine pour mettre en place des MAT dans leur église. L'objectif ultime est de mettre en œuvre le modèle Imani à l'échelle nationale.
Selon une étude portant sur les trois premières années d'Imani, 42 % des participants sont restés dans le programme après 12 semaines.
Il n'existe pas de comparaison parfaite avec les traitements médicaux classiques, mais une analyse des données de 2016 sur le traitement de la toxicomanie a montré que 20 % des patients noirs et 15 % des patients hispaniques ont achevé leur programme, contre 60 % des patients blancs. Les participants ont également amélioré leurs résultats aux tests d'évaluation de la santé et de la citoyenneté.
Les créateurs du projet ont constaté d'excellents résultats en termes d'arrêt complet ou de réduction de la consommation de substances.
Les fondateurs du projet affirment que c'est la première fois qu'ils voient un environnement où la souveraineté noire ou latino est vraiment claire. Dans un pays où la double identité d'une personne de couleur souffrant d'addiction signifie que "vous êtes complètement jeté", ce projet dispose d'un lieu où les membres de l'église sont là pour les personnes qui vous ressemblent, vous accueillent et intègrent les soins médicaux.
Les fondateurs du projet affirment que c'est la première fois qu'ils voient un environnement où la souveraineté noire ou latino est vraiment claire. Dans un pays où la double identité d'une personne de couleur souffrant d'addiction signifie que "vous êtes complètement jeté", ce projet dispose d'un lieu où les membres de l'église sont là pour les personnes qui vous ressemblent, vous accueillent et intègrent les soins médicaux.
