Úvod
Epigraf k článku není zvolen náhodně. Především Aldous Huxley byl velkým příznivcem "rozšiřování" svého vědomí pomocí různých halucinogenních látek. Ostatně název syntetické drogy "soma" z Huxleyho nesmrtelného románu odkazuje na tajemnou, ale ve védských textech často zmiňovanou "sómu", která měla podle všeho výrazné halucinogenní vlastnosti. Za druhé, právě v dopise Aldousu Huxleymu, který v roce 1956 napsal psychiatr Humphrey Osmond, poprvé zazněl termín "psychedelikum". Slovo pochází ze starořeckých slov "duše", "mysl", "odhalení", "projevení" a překládá se jako "odhalení mysli" nebo "osvobození duše". Osmondovi ani Huxleymu se termín "halucinogen" nelíbil kvůli jeho negativním konotacím, a tak se rozhodli vymyslet něco lepšího.
Na úvod je třeba udělat si jasno a seznámit se s hlavními "aktéry", s nimiž se v průběhu článku setkáme. V moderním pojetí nejsou psychedelika všechny halucinogeny, ale pouze ty, které se v mozku vážou na serotoninové receptory podtypu 2A (5-HT2A). "Klasická" psychedelika patří do tří tříd chemických látek. První třídou jsou přirozeně se vyskytující indolaminy: N,N-dimethyltryptamin (DMT), 5-methoxy-DMT (5-MeO-DMT), psilocybin a 4-hydroxy-DMT (psilocin, aktivní metabolit psilocybinu). Do druhé skupiny patří fenylalkylaminy, včetně meskalinu (získávaného z kaktusu peyotlu) a syntetických "amfetaminů", jako je 2,5-dimethoxy-4-jodamfetamin (DOI) a 2,5-dimethoxy-4-bromamfetamin (DOB). Třetí skupinou jsou polosyntetické ergoliny, například známé LSD.
Dnes jsou psychedelika ve většině zemí nelegálními drogami. "Sousedství" s kokainem a heroinem v restriktivních seznamech značně poškodilo pověst psychedelik, není však náhodou, že skončily mezi "odpadem". V polovině 60. let 20. století se psychedelika ve společnosti volně pohybovala. Nejen mladí lidé z kontrakulturního prostředí, ale i docela slušní lidé si s pomocí halucinogenů (odtud výraz "rekreační drogy") dovolovali odpočívat a relaxovat. Nekontrolované "experimentování" s dávkami a kombinacemi látek předvídatelně vedlo k mnoha zprávám o závažných vedlejších účincích, jako byly psychózy, dlouhodobé záchvaty paniky, dlouhodobé poruchy vnímání, nebezpečné chování, někdy s tragickým koncem. To přirozeně rychle přitáhlo pozornost veřejnosti. Noví psychonauti jako Timothy Leary také zvýšili veřejné pobouření tím, že otevřeně obhajovali užívání psychedelik. V roce 1972 byla psychedelika zařazena na seznam "Jednotné úmluvy o omamných látkách" Organizace spojených národů.
Pokud si však myslíte, že léta volného užívání psychedelik nám nedala nic jiného než kulturu hippies, jste na omylu. Během 50. a 60. let 20. století bylo publikováno více než 1 000 prací zkoumajících účinky psychedelik v psychoterapii, léčbě duševních poruch a závislostí u více než 40 000 osob. Bohužel většina těchto studií byla provedena, formálně řečeno, na nízké metodologické úrovni. Většina prací neměla statistické zpracování výsledků. Závěry byly činěny na základě subjektivních zpráv pacientů, například: "Pane doktore, myslím, že se cítím lépe. Neexistovala žádná jednotná stupnice hodnocení pacientů, žádný svědomitý výběr skupin, žádná přesná kritéria pro diagnostiku onemocnění, žádná analýza vedlejších účinků. Přesto bylo v posledních letech učiněno několik pokusů o získání a analýzu údajů z více či méně spolehlivých starších studií. Jedna studie se zaměřila na pacienty s velkou depresivní poruchou. U 335 jedinců ze 423 (téměř 80 %) v 19 studiích došlo po užívání psychedelik k významnému zlepšení.
Jakési přehodnocení odkazu psychedelické terapie je důležitou součástí nové renesance a přehodnocení role psychedelik v moderní psychofarmakologii. Na jedné straně technologie a metody urazily za půl století dlouhou cestu a umožňují výzkum na úrovni nedostupné v šedesátých letech, a pokud práce z těchto let, přes všechny své nedokonalosti, podávají přece jen něco zajímavého. Na druhé straně se kliničtí lékaři potýkají s problémem rezistence na antidepresivní léčbu. Na takovou léčbu reaguje pouze 30 % pacientů, což je při současném nárůstu výskytu depresivních poruch znepokojivé. Jak známo, zoufalá doba si žádá zoufalá opatření. Tak začalo oživení zájmu o psychedelika.
Dnes jsou psychedelika ve většině zemí nelegálními drogami. "Sousedství" s kokainem a heroinem v restriktivních seznamech značně poškodilo pověst psychedelik, není však náhodou, že skončily mezi "odpadem". V polovině 60. let 20. století se psychedelika ve společnosti volně pohybovala. Nejen mladí lidé z kontrakulturního prostředí, ale i docela slušní lidé si s pomocí halucinogenů (odtud výraz "rekreační drogy") dovolovali odpočívat a relaxovat. Nekontrolované "experimentování" s dávkami a kombinacemi látek předvídatelně vedlo k mnoha zprávám o závažných vedlejších účincích, jako byly psychózy, dlouhodobé záchvaty paniky, dlouhodobé poruchy vnímání, nebezpečné chování, někdy s tragickým koncem. To přirozeně rychle přitáhlo pozornost veřejnosti. Noví psychonauti jako Timothy Leary také zvýšili veřejné pobouření tím, že otevřeně obhajovali užívání psychedelik. V roce 1972 byla psychedelika zařazena na seznam "Jednotné úmluvy o omamných látkách" Organizace spojených národů.
Pokud si však myslíte, že léta volného užívání psychedelik nám nedala nic jiného než kulturu hippies, jste na omylu. Během 50. a 60. let 20. století bylo publikováno více než 1 000 prací zkoumajících účinky psychedelik v psychoterapii, léčbě duševních poruch a závislostí u více než 40 000 osob. Bohužel většina těchto studií byla provedena, formálně řečeno, na nízké metodologické úrovni. Většina prací neměla statistické zpracování výsledků. Závěry byly činěny na základě subjektivních zpráv pacientů, například: "Pane doktore, myslím, že se cítím lépe. Neexistovala žádná jednotná stupnice hodnocení pacientů, žádný svědomitý výběr skupin, žádná přesná kritéria pro diagnostiku onemocnění, žádná analýza vedlejších účinků. Přesto bylo v posledních letech učiněno několik pokusů o získání a analýzu údajů z více či méně spolehlivých starších studií. Jedna studie se zaměřila na pacienty s velkou depresivní poruchou. U 335 jedinců ze 423 (téměř 80 %) v 19 studiích došlo po užívání psychedelik k významnému zlepšení.
Jakési přehodnocení odkazu psychedelické terapie je důležitou součástí nové renesance a přehodnocení role psychedelik v moderní psychofarmakologii. Na jedné straně technologie a metody urazily za půl století dlouhou cestu a umožňují výzkum na úrovni nedostupné v šedesátých letech, a pokud práce z těchto let, přes všechny své nedokonalosti, podávají přece jen něco zajímavého. Na druhé straně se kliničtí lékaři potýkají s problémem rezistence na antidepresivní léčbu. Na takovou léčbu reaguje pouze 30 % pacientů, což je při současném nárůstu výskytu depresivních poruch znepokojivé. Jak známo, zoufalá doba si žádá zoufalá opatření. Tak začalo oživení zájmu o psychedelika.
Psychedelika v druhé renesanci
Koncem roku 2018 vlivný úřad FDA (Food and Drug Administration) označil psilocybin za "průlomovou terapii" pro léčbu terapeuticky rezistentní deprese. Nuže, podívejme se, o jaký výzkum se názor této organizace opírá. V průkopnické studii Robina Carharta-Harrise dostalo 12 pacientů, které nebylo možné léčit běžnými antidepresivy, dvě dávky psilocybinu (10 a 25 mg) s týdenním odstupem. Příznaky deprese se u pacientů po týdnu výrazně snížily a zůstaly na stejné úrovni i po 3 měsících. Stejní vědci rozšířili vzorek na 20 pacientů a sledovali, co se stane šest měsíců po užití psilocybinu. Opět došlo k trvalému zlepšení. Když bylo podávání psilocybinu doprovázeno psychoterapií, pacienti se stali otevřenějšími (v psychologické terminologii se zvýšila extraverze), zmizela jejich anhedonie (nechuť a neschopnost radovat se), což se shodovalo s lepším rozpoznáváním emocí v obličeji. V podobné studii byl u pacientů dokonce hodnocen jejich pocit jednoty s přírodou a politické názory (liberální/autoritářské). Kromě zlepšení depresivních příznaků měli ti, kteří užívali psilocybin, silnější lásku k přírodě a liberálnější politické názory.
Koncem roku 2018 vlivný úřad FDA (Food and Drug Administration) označil psilocybin za "průlomovou terapii" pro léčbu terapeuticky rezistentní deprese. Nuže, podívejme se, o jaký výzkum se názor této organizace opírá. V průkopnické studii Robina Carharta-Harrise dostalo 12 pacientů, které nebylo možné léčit běžnými antidepresivy, dvě dávky psilocybinu (10 a 25 mg) s týdenním odstupem. Příznaky deprese se u pacientů po týdnu výrazně snížily a zůstaly na stejné úrovni i po 3 měsících. Stejní vědci rozšířili vzorek na 20 pacientů a sledovali, co se stane šest měsíců po užití psilocybinu. Opět došlo k trvalému zlepšení. Když bylo podávání psilocybinu doprovázeno psychoterapií, pacienti se stali otevřenějšími (v psychologické terminologii se zvýšila extraverze), zmizela jejich anhedonie (nechuť a neschopnost radovat se), což se shodovalo s lepším rozpoznáváním emocí v obličeji. V podobné studii byl u pacientů dokonce hodnocen jejich pocit jednoty s přírodou a politické názory (liberální/autoritářské). Kromě zlepšení depresivních příznaků měli ti, kteří užívali psilocybin, silnější lásku k přírodě a liberálnější politické názory.
Psilocybin byl také použit v několika placebem kontrolovaných studiích. Jejich cílem bylo zhodnotit vlastnosti tohoto psychedelika při snižování příznaků úzkosti a deprese u nevyléčitelně nemocných pacientů s rakovinou. V jedné studii byl jako placebo použit niacin - kyselina nikotinová -, který ve vysoké dávce (250 mg) vyvolal některé fyziologické účinky podobné účinkům psychedelik, zatímco psilocybin byl podáván v nízké dávce (0,2 mg/kg). Léčba byla doprovázena psychologickou podporou pacientů (a bylo jich celkem 12) a byla zaslepená.
Z etických důvodů byli pacienti kontrolou sami pro sebe (za referenční bod byl považován stav před léčbou). V této studii nebylo zjištěno žádné statisticky významné zlepšení. Na druhou stranu jiná placebem kontrolovaná studie, které se zúčastnilo 51 pacientů s těžkým nádorovým onemocněním, prokázala významné zlepšení pět týdnů po užití psilocybinu. Jako placebo byla použita nízká dávka psilocybinu (1 nebo 3 mg) a porovnávána s vysokou dávkou (22 nebo 30 mg). Zajímavé je, že po pěti týdnech byli pacienti převedeni z nízké dávky na vysokou a naopak (v klinických studiích se tomu říká crossover design). Pozitivní účinek vysoké dávky nezmizel. Účinek nízké dávky byl mnohem slabší a netrval dlouho, ani když byly pokusné osoby převedeny na vysokou dávku.
O mechanismu působení psychedelik
Uvažujme zavedený názor na mechanismy působení psychedelik. Již víme, že pravá psychedelika se vážou na receptory 5-HT2A. Působí jako úplní nebo částeční agonisté. To znamená, že sloučenina svou strukturou a účinky napodobuje "nativní" ligand receptoru (v našem případě serotonin). Ale buďme upřímní: psychedelika mají afinitu i k jiným serotoninovým receptorům. Rozdíl je pouze v míře afinity - pro některé receptory je vyšší, pro jiné nižší.
Receptory 5-HT2A však nebyly jako hlavní "cíle" vybrány náhodně. Předpokládá se, že aktivace těchto receptorů v mozkové kůře a podkorových strukturách je mechanismus společný pro zvířata i lidi, jehož prostřednictvím psychedelika mění chování a psychiku. U hlodavců, kteří se nejčastěji používají při různých farmakologických experimentech, je analogií psychedelického účinku u lidí reakce na záškuby hlavy. Z pohledu pozorovatele začne myš několik minut po injekci psychedelika provádět prudké záškuby hlavy, jako by ji přemohl otravný hmyz. Úhel pohledu myši je nám neznámý. Není jasné, zda myš vidí nějaké halucinace, jak je chápeme my lidé, ale různé studie naznačují, že zvířata mají zhoršené vizuální vnímání, které je nezbytné pro prostorové učení. Skutečnost, že se na účincích psychedelik podílejí právě receptory 5-HT2A, vešla ve známost díky jejich blokádě selektivním antagonistou ketanserinem, po níž už žádné psychedelikum nedokázalo vyvolat třes hlavy.
Z etických důvodů byli pacienti kontrolou sami pro sebe (za referenční bod byl považován stav před léčbou). V této studii nebylo zjištěno žádné statisticky významné zlepšení. Na druhou stranu jiná placebem kontrolovaná studie, které se zúčastnilo 51 pacientů s těžkým nádorovým onemocněním, prokázala významné zlepšení pět týdnů po užití psilocybinu. Jako placebo byla použita nízká dávka psilocybinu (1 nebo 3 mg) a porovnávána s vysokou dávkou (22 nebo 30 mg). Zajímavé je, že po pěti týdnech byli pacienti převedeni z nízké dávky na vysokou a naopak (v klinických studiích se tomu říká crossover design). Pozitivní účinek vysoké dávky nezmizel. Účinek nízké dávky byl mnohem slabší a netrval dlouho, ani když byly pokusné osoby převedeny na vysokou dávku.
O mechanismu působení psychedelik
Uvažujme zavedený názor na mechanismy působení psychedelik. Již víme, že pravá psychedelika se vážou na receptory 5-HT2A. Působí jako úplní nebo částeční agonisté. To znamená, že sloučenina svou strukturou a účinky napodobuje "nativní" ligand receptoru (v našem případě serotonin). Ale buďme upřímní: psychedelika mají afinitu i k jiným serotoninovým receptorům. Rozdíl je pouze v míře afinity - pro některé receptory je vyšší, pro jiné nižší.
Receptory 5-HT2A však nebyly jako hlavní "cíle" vybrány náhodně. Předpokládá se, že aktivace těchto receptorů v mozkové kůře a podkorových strukturách je mechanismus společný pro zvířata i lidi, jehož prostřednictvím psychedelika mění chování a psychiku. U hlodavců, kteří se nejčastěji používají při různých farmakologických experimentech, je analogií psychedelického účinku u lidí reakce na záškuby hlavy. Z pohledu pozorovatele začne myš několik minut po injekci psychedelika provádět prudké záškuby hlavy, jako by ji přemohl otravný hmyz. Úhel pohledu myši je nám neznámý. Není jasné, zda myš vidí nějaké halucinace, jak je chápeme my lidé, ale různé studie naznačují, že zvířata mají zhoršené vizuální vnímání, které je nezbytné pro prostorové učení. Skutečnost, že se na účincích psychedelik podílejí právě receptory 5-HT2A, vešla ve známost díky jejich blokádě selektivním antagonistou ketanserinem, po níž už žádné psychedelikum nedokázalo vyvolat třes hlavy.
Odkud se bere všechna ta rozmanitost účinků? - Pojďme se na to podívat. Receptory 5-HT2A jsou zajímavé tím, že jsou v mozku široce rozšířené. Jednou z nejvíce "nasycených" oblastí mozku těmito receptory je kůra (zejména prefrontální část), přesněji řečeno pátá vrstva kůry vyplněná pyramidovými neurony (mají excitační aktivitu). Nervové dráhy (aferenty) z thalamu do kůry mají na svých koncích rovněž receptory 5-HT2A. Thalamus přijímá velké množství smyslových a kognitivních informací z okolí a posílá je do kůry. Pyramidové neurony v tomto případě hrají roli spojky, která propojuje informační toky ze základních neuronálních smyček z thalamu do nadřazených smyček v kůře. Inhibiční (GABA) neurony v kůře a podkorových strukturách jsou také bohatě "rozprostřeny" pomocí 5-HT2A receptorů.
Existuje rozšířený názor, že zavedení psychedelik narušuje kortikotalamickou komunikaci. Thalamus, kde je narušena filtrace senzorických informací, "přetěžuje" těmito informacemi kůru, kde je rovněž narušeno přerozdělování neuronální aktivity. To vede ke změnám ve vnímání, pocitu rozdvojeného "já", halucinacím. Je zajímavé, že podobné poruchy v kortiko-thalamickém spojení lze nalézt i u pacientů se schizofrenií. Existuje i jiný pohled na to, co se děje s nervovými spojeními pod vlivem psychedelik. Tento pohled souvisí s pojmem entropie mozku - tedy s počtem neuronálních stavů, kterých je mozek schopen dosáhnout. Užívání psychedelik entropii zvyšuje. To se u pacientů projevuje výrazným poklesem alfa oscilací na magneto- a elektroencefalografii. To by mělo vést k oslabení prediktivních funkcí mozkové kůry, což vede ke snížení toku informací "shora dolů" a zvýšení toku "zdola nahoru". Z tohoto důvodu se zejména pod vlivem psychedelik zpomaluje reakce na neočekávané podněty. Podle této hypotézy psychedelika nenarušují kortiko-thalamická spojení, ale modifikují je. Některé studie však entropické účinky podporují, jiné nikoli. Tato otázka samozřejmě vyžaduje další zkoumání.
Užívání psychedelik provází řada psychologických změn, které lze považovat za pozitivní, zejména v souvislosti s depresí nebo úzkostí. V mnoha studiích na zdravých dobrovolnících i v klinických studiích je zaznamenáno emoční vzrušení, zvýšená citlivost a osvobození, zatímco citlivost na negativní emoční podněty je snížena. U zdravých osob LSD a psilocybin zlepšují rozpoznávání pozitivních emocí na tvářích a naopak ztěžují rozpoznávání negativních. Za normálních okolností tento komplex fixuje informace o negativních zážitcích a je vždy připraven je v případě potřeby reprodukovat. Je to v podstatě obranný mechanismus, o kterém je dnes známo, že se vymyká kontrole při depresi a posttraumatické stresové poruše. Negativní vzpomínky se pak přehrávají stále dokola jako rozbitá deska a vnímání a zpracování negativních emocí se zintenzivňuje.
Ukázalo se, že po užívání psychedelik je spojení mezi komplexem amygdaly a mozkovou kůrou oslabeno. Proto dochází k posunu směrem k pozitivním emocím. U pacientů s depresí navíc tyto změny přetrvávají podstatně déle než u zdravých dobrovolníků. Pocity, jako je rozštěpení vlastního já, odstranění sebeomezení a vznik pocitu jednoty se vším a se všemi, často pozorované při užívání psychedelik, je již obtížnější popsat z hlediska nějaké jednotlivé nervové dráhy. Řada studií ukázala, že v mozku dochází k rozsáhlým změnám v nejrůznějších neuronálních sítích uvnitř kůry a mezi kůrou a limbickými strukturami. Jinými slovy, dochází k posílení konektivity. Změny ve vnímání sebe sama s sebou nesou změny v komunikaci s ostatními lidmi. Častým účinkem užívání psychedelik je zvýšení empatie a sociální interakce, a to jak s terapeutem, tak s ostatními lidmi; posiluje se altruistické chování.
Proč se objevil termín "prokletí vítěze"?
Mnoho slibných léků, které vykazovaly fantastické výsledky v preklinických a pilotních klinických studiích, nakonec ve velkých studiích selhalo.To se stalo známým jako "prokletí vítěze".
Ve skutečnosti se zkoušky psychedelik posunuly jen o krok vpřed oproti těm starým, nespolehlivým studiím před půl stoletím. Existují pro to dobré důvody (malé vzorky se nepočítají). Takže vážným důvodem č. 1 je nedostatek adekvátního placeba. Zvláštností psychedelik, jak už víme, jsou jejich specifické účinky, které se těžko něčím maskují. Pokusy o to samozřejmě probíhají. Jak jsme viděli, používá se niacin nebo jednoduše obarvená voda (v případě ayahuasky), benadryl. Ve studiích, kde se používal "crossover", zaslepující účinek bleskově zmizel, když pacienti přešli z placeba na psychedelika a naopak - tak znatelný byl rozdíl od užívání obou látek. Zvláště nešťastné je zde použití nízkých dávek jako placeba. Pro pacienta nemusí být nízká dávka subjektivně patrná, ale bude mít pozitivní vliv na příznaky deprese, i když krátkodobý. To v žádném případě nelze nazvat placebem!
Důvod č. 2 - je absence jasné představy o optimálním dávkování léků. Kolik psychedelik potřebujeme, abychom dosáhli maximálního účinku na stav pacientů, ale zároveň se vyhnuli nežádoucím účinkům? Při analýze údajů z klinických studií vzniká dojem, že psychedelika jsou účinná v jakékoli dávce. Bylo zjištěno, že minimální dávka psilocybinu, která nebude mít žádný účinek, je 0,028 mg/kg. Vzhledem k tomu, že malé dávky psychedelik, vybrané jako placebo, se v několika studiích ukázaly jako nečekaně dobré, byl okamžitě zájem o používání právě malých dávek - mikrodávkování. Analýza stejných klinických studií však ukázala, že čím vyšší dávka, tím lepší účinek. Někteří dokonce zaznamenali, že mystický zážitek, který pacienti zažívají, pozitivně koreluje se snížením úzkosti a depresivních příznaků. To znamená, že dvacet miligramů psilocybinu je lepší než jeden miligram. Jeden miligram však nezpůsobuje halucinace a trvání účinků lze prodloužit opakovaným požitím. Toto dilema může vyřešit pouze srovnávací studie. K tomu však musí existovat také placebo kontrola pro vysokou dávku psychedelika, a tím se vracíme k důvodu č. 1. V klinických studiích většiny léků se ve druhé fázi studie již obvykle vytvoří představa o potřebných dávkách. U psychedelik tomu tak není.
Vážný důvod č. 3 - je výběr subjektů. Velmi často se stává, že účastníci testů mají za sebou užívání psychedelik. Vzhledem k tomu, že nábor často probíhá prostřednictvím internetových stránek, kde komunity psychonautů diskutují o osobních zkušenostech s rekreačními drogami, existuje podezření, že někteří dobrovolníci ochotně souhlasí s testy, aby legálně získali novou dávku nezapomenutelných pocitů. Například v již zmíněné dvojitě zaslepené studii s psilocybinem na pacientech v terminálním stadiu rakoviny mělo 55 % subjektů předchozí zkušenost s psychedelickými látkami. V průkopnických Carhartt-Harrisových studiích na pacientech s terapeuticky rezistentní depresí pět z dvaceti subjektů během období pozorování a hodnocení trvání účinků po užití poslední dávky psilocybin našlo a užilo (design studie byl skutečně otevřený a kontrolovaný. Problém není jen v tom, že subjekty se zkušenostmi s užíváním psychedelik dobře vědí, co od nich (psychedelik) mohou očekávat, takže svými očekáváními "kazí" objektivitu studie. Ti, kteří mají s užíváním negativní zkušenosti, se takovým studiím jednoduše vyhnou. Kromě toho jsou vzorky velmi homogenní. Zpravidla jde o vzdělané Evropany středního věku. Mnozí z nich mají s psychedelickými látkami pozitivní zkušenosti. A mnozí se po krátkém kurzu psilocybinu, ayahuasky nebo LSD cítí dobře.
Důvod č. 4 - který si rovněž zaslouží diskusi, je přítomnost psychoterapie v designu všech studií. Tato složka sama o sobě může velmi přispět k výsledkům a zmást výzkumníky. V nedávné metaanalýze šesti randomizovaných studií se ukázalo, že kognitivně-behaviorální psychoterapie, široce používaná při léčbě deprese, je účinná při snižování závažnosti symptomů a dosahování remise. Účinek psychoterapie trvá nejméně šest měsíců. Je zajímavé, že účinky psychedelik jsou často pozorovány v podobném časovém intervalu. Je třeba říci, že užívání psychedelik je značně závislé na kontextu a vyžaduje splnění mnoha podmínek. Je dobře známo, že pacient může snadno dostat špatný trip z psychedelika, pokud je ve špatném emočním rozpoložení a v úzkostném prostředí.
Závěr
Řeknete si, proč jste museli dvě kapitoly tak usilovně budovat "budovu" psychedelické terapie, abyste na konci vzali do ruky kladivo a rozmetali ji na kusy?
Odpověď zní, že jsem nic neboural, pouze jsem poukázal na to, že základy "budovy" mají trhliny a vady.
Optimismus ohledně psychedelik sdílím a sám mám několik zkušeností s LSD a psilocybinem. Ano, psychedelické látky mají určitý potenciál, ale stávající údaje jsou zjevně nedostatečné k tomu, aby byla psychedelika dekriminalizována a široce akceptována v lékařské praxi. Mnozí zastánci psychedelické terapie považují legislativní omezení za hlavní brzdu pokroku. I přes všechna omezení však výzkum psychedelik probíhal a stále probíhá. Zainteresovaní výzkumníci by měli vynaložit veškeré úsilí, aby výsledky byly spolehlivější. Nikoli emoce nebo přehnaná očekávání "zázračné kulky", ale pouze pečlivá vědecká práce odpoví na otázku: "Jsou psychedelika superúčinná antidepresiva a je možné legalizovat psychedelika po celém světě bez doprovodného nebezpečí pro lidi?".
Existuje rozšířený názor, že zavedení psychedelik narušuje kortikotalamickou komunikaci. Thalamus, kde je narušena filtrace senzorických informací, "přetěžuje" těmito informacemi kůru, kde je rovněž narušeno přerozdělování neuronální aktivity. To vede ke změnám ve vnímání, pocitu rozdvojeného "já", halucinacím. Je zajímavé, že podobné poruchy v kortiko-thalamickém spojení lze nalézt i u pacientů se schizofrenií. Existuje i jiný pohled na to, co se děje s nervovými spojeními pod vlivem psychedelik. Tento pohled souvisí s pojmem entropie mozku - tedy s počtem neuronálních stavů, kterých je mozek schopen dosáhnout. Užívání psychedelik entropii zvyšuje. To se u pacientů projevuje výrazným poklesem alfa oscilací na magneto- a elektroencefalografii. To by mělo vést k oslabení prediktivních funkcí mozkové kůry, což vede ke snížení toku informací "shora dolů" a zvýšení toku "zdola nahoru". Z tohoto důvodu se zejména pod vlivem psychedelik zpomaluje reakce na neočekávané podněty. Podle této hypotézy psychedelika nenarušují kortiko-thalamická spojení, ale modifikují je. Některé studie však entropické účinky podporují, jiné nikoli. Tato otázka samozřejmě vyžaduje další zkoumání.
Užívání psychedelik provází řada psychologických změn, které lze považovat za pozitivní, zejména v souvislosti s depresí nebo úzkostí. V mnoha studiích na zdravých dobrovolnících i v klinických studiích je zaznamenáno emoční vzrušení, zvýšená citlivost a osvobození, zatímco citlivost na negativní emoční podněty je snížena. U zdravých osob LSD a psilocybin zlepšují rozpoznávání pozitivních emocí na tvářích a naopak ztěžují rozpoznávání negativních. Za normálních okolností tento komplex fixuje informace o negativních zážitcích a je vždy připraven je v případě potřeby reprodukovat. Je to v podstatě obranný mechanismus, o kterém je dnes známo, že se vymyká kontrole při depresi a posttraumatické stresové poruše. Negativní vzpomínky se pak přehrávají stále dokola jako rozbitá deska a vnímání a zpracování negativních emocí se zintenzivňuje.
Ukázalo se, že po užívání psychedelik je spojení mezi komplexem amygdaly a mozkovou kůrou oslabeno. Proto dochází k posunu směrem k pozitivním emocím. U pacientů s depresí navíc tyto změny přetrvávají podstatně déle než u zdravých dobrovolníků. Pocity, jako je rozštěpení vlastního já, odstranění sebeomezení a vznik pocitu jednoty se vším a se všemi, často pozorované při užívání psychedelik, je již obtížnější popsat z hlediska nějaké jednotlivé nervové dráhy. Řada studií ukázala, že v mozku dochází k rozsáhlým změnám v nejrůznějších neuronálních sítích uvnitř kůry a mezi kůrou a limbickými strukturami. Jinými slovy, dochází k posílení konektivity. Změny ve vnímání sebe sama s sebou nesou změny v komunikaci s ostatními lidmi. Častým účinkem užívání psychedelik je zvýšení empatie a sociální interakce, a to jak s terapeutem, tak s ostatními lidmi; posiluje se altruistické chování.
Proč se objevil termín "prokletí vítěze"?
Mnoho slibných léků, které vykazovaly fantastické výsledky v preklinických a pilotních klinických studiích, nakonec ve velkých studiích selhalo.To se stalo známým jako "prokletí vítěze".
Ve skutečnosti se zkoušky psychedelik posunuly jen o krok vpřed oproti těm starým, nespolehlivým studiím před půl stoletím. Existují pro to dobré důvody (malé vzorky se nepočítají). Takže vážným důvodem č. 1 je nedostatek adekvátního placeba. Zvláštností psychedelik, jak už víme, jsou jejich specifické účinky, které se těžko něčím maskují. Pokusy o to samozřejmě probíhají. Jak jsme viděli, používá se niacin nebo jednoduše obarvená voda (v případě ayahuasky), benadryl. Ve studiích, kde se používal "crossover", zaslepující účinek bleskově zmizel, když pacienti přešli z placeba na psychedelika a naopak - tak znatelný byl rozdíl od užívání obou látek. Zvláště nešťastné je zde použití nízkých dávek jako placeba. Pro pacienta nemusí být nízká dávka subjektivně patrná, ale bude mít pozitivní vliv na příznaky deprese, i když krátkodobý. To v žádném případě nelze nazvat placebem!
Důvod č. 2 - je absence jasné představy o optimálním dávkování léků. Kolik psychedelik potřebujeme, abychom dosáhli maximálního účinku na stav pacientů, ale zároveň se vyhnuli nežádoucím účinkům? Při analýze údajů z klinických studií vzniká dojem, že psychedelika jsou účinná v jakékoli dávce. Bylo zjištěno, že minimální dávka psilocybinu, která nebude mít žádný účinek, je 0,028 mg/kg. Vzhledem k tomu, že malé dávky psychedelik, vybrané jako placebo, se v několika studiích ukázaly jako nečekaně dobré, byl okamžitě zájem o používání právě malých dávek - mikrodávkování. Analýza stejných klinických studií však ukázala, že čím vyšší dávka, tím lepší účinek. Někteří dokonce zaznamenali, že mystický zážitek, který pacienti zažívají, pozitivně koreluje se snížením úzkosti a depresivních příznaků. To znamená, že dvacet miligramů psilocybinu je lepší než jeden miligram. Jeden miligram však nezpůsobuje halucinace a trvání účinků lze prodloužit opakovaným požitím. Toto dilema může vyřešit pouze srovnávací studie. K tomu však musí existovat také placebo kontrola pro vysokou dávku psychedelika, a tím se vracíme k důvodu č. 1. V klinických studiích většiny léků se ve druhé fázi studie již obvykle vytvoří představa o potřebných dávkách. U psychedelik tomu tak není.
Vážný důvod č. 3 - je výběr subjektů. Velmi často se stává, že účastníci testů mají za sebou užívání psychedelik. Vzhledem k tomu, že nábor často probíhá prostřednictvím internetových stránek, kde komunity psychonautů diskutují o osobních zkušenostech s rekreačními drogami, existuje podezření, že někteří dobrovolníci ochotně souhlasí s testy, aby legálně získali novou dávku nezapomenutelných pocitů. Například v již zmíněné dvojitě zaslepené studii s psilocybinem na pacientech v terminálním stadiu rakoviny mělo 55 % subjektů předchozí zkušenost s psychedelickými látkami. V průkopnických Carhartt-Harrisových studiích na pacientech s terapeuticky rezistentní depresí pět z dvaceti subjektů během období pozorování a hodnocení trvání účinků po užití poslední dávky psilocybin našlo a užilo (design studie byl skutečně otevřený a kontrolovaný. Problém není jen v tom, že subjekty se zkušenostmi s užíváním psychedelik dobře vědí, co od nich (psychedelik) mohou očekávat, takže svými očekáváními "kazí" objektivitu studie. Ti, kteří mají s užíváním negativní zkušenosti, se takovým studiím jednoduše vyhnou. Kromě toho jsou vzorky velmi homogenní. Zpravidla jde o vzdělané Evropany středního věku. Mnozí z nich mají s psychedelickými látkami pozitivní zkušenosti. A mnozí se po krátkém kurzu psilocybinu, ayahuasky nebo LSD cítí dobře.
Důvod č. 4 - který si rovněž zaslouží diskusi, je přítomnost psychoterapie v designu všech studií. Tato složka sama o sobě může velmi přispět k výsledkům a zmást výzkumníky. V nedávné metaanalýze šesti randomizovaných studií se ukázalo, že kognitivně-behaviorální psychoterapie, široce používaná při léčbě deprese, je účinná při snižování závažnosti symptomů a dosahování remise. Účinek psychoterapie trvá nejméně šest měsíců. Je zajímavé, že účinky psychedelik jsou často pozorovány v podobném časovém intervalu. Je třeba říci, že užívání psychedelik je značně závislé na kontextu a vyžaduje splnění mnoha podmínek. Je dobře známo, že pacient může snadno dostat špatný trip z psychedelika, pokud je ve špatném emočním rozpoložení a v úzkostném prostředí.
Závěr
Řeknete si, proč jste museli dvě kapitoly tak usilovně budovat "budovu" psychedelické terapie, abyste na konci vzali do ruky kladivo a rozmetali ji na kusy?
Odpověď zní, že jsem nic neboural, pouze jsem poukázal na to, že základy "budovy" mají trhliny a vady.
Optimismus ohledně psychedelik sdílím a sám mám několik zkušeností s LSD a psilocybinem. Ano, psychedelické látky mají určitý potenciál, ale stávající údaje jsou zjevně nedostatečné k tomu, aby byla psychedelika dekriminalizována a široce akceptována v lékařské praxi. Mnozí zastánci psychedelické terapie považují legislativní omezení za hlavní brzdu pokroku. I přes všechna omezení však výzkum psychedelik probíhal a stále probíhá. Zainteresovaní výzkumníci by měli vynaložit veškeré úsilí, aby výsledky byly spolehlivější. Nikoli emoce nebo přehnaná očekávání "zázračné kulky", ale pouze pečlivá vědecká práce odpoví na otázku: "Jsou psychedelika superúčinná antidepresiva a je možné legalizovat psychedelika po celém světě bez doprovodného nebezpečí pro lidi?".
